句容学校心理辅导室档案资料-句容教育局.DOC

附件2：句容市学校心理辅导室档案资料——初中生心理综合资料 PAGE PAGE 3 NO: 初中学生综合资料记录表 ( 首 页 ) 姓名 性别 初填: 年 月 日 入学时间: 年 月 一年级 班 号，班主任: 二年级 班 号，班主任: 三年级 班 号，班主任: 本 人 概 况 出生年月 籍 贯 省(市) 市(县) 民族 家庭住址 电话 现 住 址 与户主关系 电话 毕业学校 入学说明 学前教育 ?上托儿所( 年); ?上幼儿园( 年); ?监护人抚养?三岁前: 三岁后: 血型 ? A; ? B; ? O; ? AB 视 力 1.左: 右: 2.左: 右: 3.左: 右: 目前健康状况 ?很好; ?良好; ?普通; ?较差; ?很差; 若差请具体描述: 曾患特殊疾病 ?无; ?脑炎; ?癫痫; ?心脏病; ?哮喘; ?过敏症; ?肺结核; ?小儿麻痹; ?其它: 有无生理缺陷 ?无; ?视觉障碍; ?听觉障碍; ?肢体残障; ?其它: 是否独生子女 ?是; ?否 ? 同胞人数: ; 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行: 家 庭 状 况 父母姓名年龄 父亲: 于 年 月出生 母亲: 于 年 月出生 (父母去世) (父亲不幸于 年 月去世) (母亲不幸于 年 月去世) 父母健康状况 父亲: ?很好; ?良好; ?普通; ?较差; ?很差 母亲: ?很好; ?良好; ?普通; ?较差; ?很差 父母教育程度 父: ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1.文盲; 2.识字(未上学); 3.小学; 4.初中; 5.高中(中.职); 6.大专; 7.本科; 8.硕士; 9.博士 母: ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职 业 状 况 父 亲 单位: 工作性质: 电话: 母 亲 单位: 工作性质: 电话: 父 母 关 系 ?和睦; ?冷淡; ?经常争吵; ?同住; ?分居; ?离异; ?其他: 父母休闲娱乐 父:? ? ? ? ? ? ?: 1.看电视; 2.打牌; 3.下棋; 4.上网; 5.聊天; 6.外出; 7.其他(请描述) 母:c c c c c c c: 兴 趣 特 长 父 亲 经 济 收 入 父 亲 月 元;年 元 母 亲 母 亲 月 元;年 元 其他家庭成员 c祖父, c祖母, 同住:c是,c否; c外祖父, c外祖母, 同住:c是,c否 如 果 有 右 边 情 况 请 填 写 继 父 姓名 于 年 月出生; 健康状况: c;教育程度: c;休闲娱乐:c 工作单位 工作性质 电话: 兴趣特长: 经济收入:月 元;年 元 c内 请按 上面 说明 填写 数字 继 母 姓名 于 年 月出生; 健康状况: c;教育程度: c;休闲娱乐:c 工作单位 工作性质 电话: 兴趣特长: 经济收入:月 元;年 元 继父(母)与生母(父)关系 c和睦; c冷淡; c经常争吵; c同住; c分居; c其他: 家