一般不妊治疗费助成事业申请书记载例-いなべ.DOCVIP

住民票で住所?氏名?生年月日を確認しま 住民票で住所?氏名?生年月日を確認します。 一般不妊治療費助成事業申請書 関係書類を添えて、一般不妊治療費の助成を申請します。 （ふ　り　が　な） 氏　　　　名 生　年　月　日 夫 (　みえたろう　　 ) 昭和 平成５０年１０月　１日生（４１歳） 妻 ( 　みえはなこ　　) 昭和 平成５７年　７月　１日生（３５歳） 住所（※１） 〒511-0292　　　　　　　　　　　　電話0594　（　78　）3517　　　　 いなべ市大安町大井田2705番地　　　携帯090　 （9999 ）9999　 住所（※２） 電話番号の記載があるかどうか。（書類不備の際の連絡先の確認）〒　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号の記載が あるかどうか。（書類不備の際の連絡先の確認） 携帯　　　（　　　）　　　　 過去にこの助成金を受けたことがありますか。 １　ない ２　ある　今回の申請は（　　）年目、今年度（　　）回目、通算（　　）回目 　申請者氏名 治療が終了した日（証明書で確認）から60日以内。遅れた場合は、遅延理由書が必要。（夫及び妻の 治療が終了した日（証明書で確認）から60日以内。 遅れた場合は、遅延理由書が必要。 　　　　三重太郎　　　　印　　　　　三重花子　　　　　印 　　　　　＊以前の受給歴について、他自治体に確認することを同意します。 金額欄は空欄としてください。市担当者が記入します。 金額欄は空欄としてください。市担当者が記入します。 申　請　額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円 平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　いなべ市長　　宛て 振 込 先 金融機関名 振込先の記載があるかどうか確認。銀行　　　　　　　　　　　本店 振込先の記載があるかどうか確認。 金庫　　　　　　　　　　　支店 農協　　　　　　　　　　　出張所 預金種別 普通 当座 （ふ　り　が　な） 口座名義人 夫婦どちらの名義でも可。（ 　　　　　　　　　） 夫婦どちらの名義でも可。 口座番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ （ 左詰記入） 注）太枠の中を記入してください。 ※１　夫の住所を記入する。 ※２　妻の住所が異なる場合、妻の住所を記入する。 （添付書類）１　一般不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第4号　医療機関の証明) ２　医療機関発行の領収書（原本） ３　世帯全員の住民票 （住民票により夫婦であることが確認できない場合は戸籍謄本を併せて添付） ４　夫及び妻の控除額が記載された所得?課税証明 （裏） 治療の内容?結果および妊娠の経過について行政への報告を行うことに関する 説明書 （１）報告の目的 厚生労働省では、特定不妊治療を行う医療機関に対し、行われた特定不妊治療の内容?結果および妊娠の経過について、日本産科婦人科学会を通じた報告への協力を求めています。 これを集計し分析することにより、厚生労働省は、助成事業の成果を把握し、今後の助成事業の制度を一層充実していく上で検討の参考とすることができます。また、行われた治療の効果を把握することにより、わが国の不妊治療の発展のために参考となる学術データを得ることができます。 さらに、厚生労働省は、助成事業を実施する都道府県?指定都市?中核市に対し、集計?分析結果を提供し、都道府県?指定都市?中核市も事業の成果を把握し、助成事業の充実に役立てることができるようにしています。 （２）報告の内容?方法 各医療機関から、日本産科婦人科学会のデータベースを通じ、下欄の項目の統計情報として、厚生労働省に報告されます。 報告には個人名の記載はなく、内容は統計的に集計され、行政側は全国の患者さんの状況について総計として把握することとなります。個人が特定されることはなく、プライバシーは厳守されます。 報告?集計される項目 〔報告は医師が行います。患者さんが行うことはありません。〕 　Ⅰ　治療から妊娠まで 　　(1) 患者（女性）の年齢 　　(2) 不妊の原因 　　(3) 治療の内容、妊娠の有無 Ⅱ　妊娠から出産まで 　　(4) 妊娠?出産の状況 　　(5) 生まれた子の状況 以前の受給歴について以前にお住まいの自治体に確認を行うことに関する 説明書 この助成金は、限られた公費予算からの公正な支出を行うため、１夫婦当たりの支給回数の上限が決められています。 転入された方は、以前にお住まいの自治体に、この助成金の以前の受給状況を確認することがありますのでご承知ください。 なお、情報の取り扱いには十分留意し、プライバシーは厳守します。