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附录 F: 申请表 第2页 附录 F: 申请表 第1页 这份申请表主要用作跟踪参与者的情况。申请表中所有信息只会用作联系参与者之用，不会与其他机构分享这些信息。签署申请表之后，您的权利将会受到中国“最佳老友”保护，也会与其他参与者拥有同样的公平待遇。在参与“最佳老友”项目之前必须完整填写这份申请表。请把填好的申请表交到项目经理处。 申请者联系资料 籍贯: 公司: 性别: 男 女 名字: 身份证: 电邮: 出生日期: 民族: 固话: 手机: 现址:_____________________________________________________________________________________________ 紧急联系资料 名字: 关系: ______________________________________ 电话: ______________________________________ 备用电话 : _________________________________ 地址: ___________________________________________ ____________________________________________ 电邮: ______________________________________ 雇主/日间联系资料 雇主: __________________________________ 职业/职位: ______________________________ 电话: ___________________________________ 传真号码: _______________________________ 地址: _________________________________________ _________________________________________ 被雇用年限: ____________________________ 工作时可否电话联系您? 可 否 电邮: __________________________________ 申请者有关资料 (请画圈选择): 1) 您是否有智力障碍或发展障碍? 是 否 2) 您是否同意在“最佳老友” 的任何活动中被拍照和被录像， 并明白“最佳老友”可以把这些照片或录像用作宣传之用? 是 否 3) 您有否因性骚扰或身体侵犯而被解雇或被劝辞去工作? 有 没有 4) 您有否因性犯罪，包括性骚扰或虐待儿童等，而被定罪? 有 没有 5) 您是否一个受保险驾驶者? 请附上汽车保险证明 是 否 6) 您有否参与过“最佳老友”的活动? 如何参与? _____________________________________________________________ 有 没有 **所有申请者: 请仔细阅读背面，并在底部签名** 申请者协议 我， ，同意加入中国“最佳老友”社区老友项目。 （正楷书写名字） 我明白我将会被配对到一个一对一的友谊，承诺每月见我的好友两次、每周联系他/她、参与团体活动、并参加 “最佳老友”的大型活动。 我同意在“最佳老友”的任何活动中被拍摄和被录像，并明白“最佳老友”可以把这些照片或录像用作宣传之用。 在我参与“最佳老友”项目之前，我将提供我所有的医疗信息给“最佳老友”，以便我在紧急情况下能够得到及时的治疗。 我同意“最佳老友”使用和公开这些医疗信息给专业医疗人士，以便我在紧急情况下能够得到必要的治疗。 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 考虑到通过参与“最佳老友”机构的活动而受惠，签署人申明如下： 我同意不会追究中国“最佳老友” 的责任，包括在前往“最佳老友”活动或参与期间发生的所有意外、受伤、或疾病，但由于中国“最佳老友”或其工作人员的严重行为过失而产生的意外、损伤、或