公募要领-东北经济产业局.DOC

受付番号 ※記入しないで下さい。 記入要領 様式第１ 　 平成 年 月 日 東北経済産業局長　あて （申請者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　法人名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（役職?氏名）　　　　　　　 ※公募の段階では代表者印の押印省略可 平成３１年度中小企業知的財産活動支援事業費補助金（地域中小企業知的財産支援力強化事業）応募申請書 　中小企業知的財産活動支援事業費補助金（地域中小企業知的財産支援力強化事業）について、下記のとおり応募します。 記 １．申請区分　　Ａ　　　Ｂ　　　　　　 ※申請区分を丸で囲んでください（一つのみ選択可）。 ２．事業名　Ａ 　　　　　　Ｂ 　　※１．で○を囲んだ申請区分に事業名を記載してください（１事業のみ）。申請しない区分は削除してください。 ３．補助事業のポイント ※簡潔に記載してください。 ４．補助事業実施期間 　　開始予定日　　平成　　年　　月　　日 　　完了予定日　　平成　　年　　月　　日 ５．経費 ※以下につき、補助金を申請しない申請区分は削除してください。 Ａ　先導的仕組み構築重視事業 補助事業に要する経費 　　　　　　　　 円 補助対象経費 　　　　　　　 　 円 地方公共団体の負担額　　　　　　　　　　　　　　　　 　円 補助金交付申請額 　　　　　 　　　円 Ｂ　広域?連携型先導的仕組み構築重視事業 補助事業に要する経費 　　　　　　　　 円 補助対象経費 　　　　　　　 　 円 補助金交付申請額 　　　　　 　　　円 （注１）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。 補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額 　（注２）申請区分Ｂの場合、（申請者以外の）補助事業に参加する者が、事業における自己の役割や業務内容を理解し、事業の実施を行うことの協力意志が示された書類を添付すること。 様式第２ 中小企業知的財産活動支援事業費補助金（地域中小企業知的財産支援力強化事業） 提案書 受付番号 ※記入しないで下さい。 １．申請者及び補助事業に参加する者の概要 　※申請区分がＢの場合には、申請及び連携機関合わせて２者以上記載することが必要です。 （１）申請者／幹事法人の概要 法人名称 法　　人　　番　　号 所在地 設立年月日 代表者の役職及び氏名 連絡担当者氏名 所属?役職 住　所 ＴＥＬ／ＦＡＸ Ｅメールアドレス 活動地域 （主たる事業対象地域） （２）申請者以外に補助事業に参加する者（連携機関）の概要 法人名称 法　　人　　番　　号 所在地 設立年月日 代表者の役職及び氏名 活動地域 （主たる事業対象地域） ※活動地域欄には、申請者及び連携機関が事業や取組を行う対象としている主な地域（都道府県名（市 区町村名）、全国等）を記載すること（地域が市区町村の場合には、都道府県名を併記すること）。活 動地域が確認できるパンフレット等の資料を添付すること。 ※複数の連携機関がいる場合には、表を追加してください。 ２．提案事業の内容 （１）事業の区分（Ａ、Ｂ） （２）事業名 ※取り組もうとする内容を端的に表す事業名としてください。 （３）事業実施地域 ※実施地域が市区町村の場合には、都道府県名も併記してください。 （４）事業の目的、必要性 ※公募要領に記した審査基準も参考に、提案事業の概要を目的や必要性を記載してください。 （５）事業の具体的内容、取組の優位性 ※公募要領に記した審査基準も参考に、提案事業の具体的内容や取組の優位性を記載してください。 （６）事業の目標、期待される効果 ※提案事業の目標、実施することで期待される効果を記載してください。 （７）事業の実施体制、役割分担 ※本事業の全体の実施体制が分かるよう、連携機関がいる場合には連携機関も含めた体制図や各者の業務内容?役割分担を具体的に記載してください。 ※外注、委託を予定しているのであれば、その内容を