云南神经血管介入诊疗技术-云南医学会.DOCVIP

云南省泌尿外科内镜诊疗技术 医师资质认定申请表 申请人姓名____________________________ 单 位____________________________ 云南省医学会 2014年6月 个 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生 年月 照片 身份证号 学 历 学 位 毕业院校 医师执业证书编码 执业证书 注册范围 现任专业技术职务 取得时间 聘任时间 现从事专业及时间 电 话 工 作 简 历 时 间 工作单位 专业技术职务 技术开展情况 从事泌尿外科内镜诊疗临床工作年限（年） 从事三级以上泌尿外科内镜诊疗临床工作年限（年） 近5年累计独立完成泌尿外科内镜治疗病例数（例） 独立完成三级以上泌尿外科内镜诊疗手术病例数（例） 未发生二级以上与泌尿外科内镜诊疗相关的医疗事故。 是 □ 否 □ 进修培训情况 时 间 进修/培训单位 进修专业 考核成绩 以上内容属实。 申请人签字： 年 月 日 所在 科室 意见 年 月 日 单位 推荐 意见 年 月 日 专家组 审查 意见 年 月 日 省卫生厅 审核结果 年 月 日 推 荐 书 兹推荐 医师获得从事泌尿外科内镜诊疗技术的准入资格，理由如下： 该医师具有 职称和执业资格，具有良好医德医风； 在 医院从事泌尿外科内镜诊疗技术已 年； 近五年累计独立完成泌尿外科内镜诊疗病例 例，未发生二级以上与泌尿外科内镜诊疗相关的医疗事故。达到/超过卫生部规定的资格准入例数及规定。 多年来共培训指导 名下级医师/进修医师/研究生学习泌尿外科内镜诊疗技术。是我省从事泌尿外科内镜诊疗技术临床医、教、研的骨干。 根据以上情况，我们同意推荐 医师获得从事泌尿外科内镜诊疗技术的准入资格。 推荐人： 职称 职务 单位 推荐人： 职称 职务 单位 推荐人： 职称 职务 单位 推荐日期： 年 月 日