麻醉与应激反应调控.ppt

麻醉与应激反应调控 郑州大学二附院麻醉科 程静林 应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质轴系统功能增强为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。是心理和生理反应的总和。 应激反应的概念 应激反应的适宜强度 应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。 应激反应的适宜强度 应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。 应激紊乱 应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关，刺激越强反应越强。但当刺激原过强时，机体往往不能做出适度的反应，而出现应激低下或应激过度，统称为应激紊乱。会导致严重的继发性损害，甚至危及生命。 皮质激素受体与应激反应 皮质激素受体在机体的生命活动中起着重要作用，它是糖皮质激素效应的执行者，参与机体的能量代谢。当受到强烈刺激时，机体生成和释放大量的糖皮质激素，通过其受体参与机体的应激反应。糖皮质激素还对整个机体的应激反应起重要的调控作用，并能抑制炎症反应。 应激反应对机体的影响 心血管系统 麻醉手术应激 T1～T4（心） 心率 血压 心肌收缩力 T5～Tn（肾上腺） 儿茶酚胺 心肌氧需 氧供 围术期心肌缺血（梗塞） 交感神经兴奋 应激反应对机体的影响 心血管系统 麻醉手术应激 冠状血管收缩 心肌氧供 交感神经兴奋 心肌缺血 交感神经兴奋 小动脉收缩 狭窄远端冠状 心肌血流 血栓形成 冠状动脉 血压、心率 心肌氧需 缺血程度 应激反应对机体的影响 各脏器血流灌注 麻醉手术应激 肾脏等血流 皮肤、胃肠 交感神经兴奋 血流灌注 维持心脑 缺血缺氧性损害 肾脏、胃肠等 初期 过久过强 肾小球肾 小管坏死 胃粘膜受 损+胃酸 肠屏障损害 细菌毒素入血 急性 肾衰 应激性 溃疡 MODS 病生基础 应激反应对机体的影响 凝血系统 全麻大手术应激反应 炎性介质激活凝血系统 血小板活力 血液凝固性 早期高凝状态 微血管内血栓形成 凝血因子激活 纤溶受损 局部组织器官缺血缺氧 应激反应对机体的影响 呼吸 系统 麻醉大手术应激反应 全身耗氧量 儿茶酚胺 血管通透性 肺动脉压 血液凝固性 血栓形成 肺微血管 ARDS 应激反应对机体的影响 代 谢 麻醉手术应激反应 全身能量需求 对胰岛素敏感性 摄取利用葡萄糖能力 血浆葡萄糖清除率 持续 高血糖 脂肪供能葡萄糖 脂肪氧化供能不全 酮血酮尿 pH 肌蛋白分解加速 负氮平衡 麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制 应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。 (3)可延长术后镇痛。 (4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。 (5)可早期拔管,使病人获得好的转归。 麻醉对应激反应的影响 成功的麻醉 ？ 全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中知晓。 丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和 麻醉对应激反应的影响 全身麻醉 心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心血管功能影响很小。咪唑安定对心血管系统影响轻微，不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分