原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
E6A0021C19-FX 104/08 更新
佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院研究部
臨床試驗檢體離心及檢體暫存申請說明
申請流程：
填寫「臨床試驗檢體離心及檢體暫存申請表」，並勾選擬請協助項目及主持人簽名。
申請者先以電子郵件與承辦人確認申請需求及欲領取文件之日期(提出申請表後約3~5個工作天)，隨郵件附上申請書影印本。（共同實驗室研究技術員 李明貞[電話: 5357]，電子信箱:xd108221@.tw）。
申請表(一式三份)經共同實驗室主任簽名後，共同實驗室研究技術員李明貞於「計畫經費核銷系統」提出「經費核銷申請單」，列印申請單，其中一份申請表黏貼於「經費核銷申請單」上，與另2份未黏貼之申請表一起轉呈給主持人，主持人於申請單簽名確認後，資料轉呈財務室，完成費用核銷後財務室於申請表簽章確認。申請表財務室、主持人及共同實驗室各留存一份。
實驗室承辦同仁於「計畫經費核銷系統」確認經費完成核銷後，開放申請項目之服務或文件之索取。
佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院
臨床試驗檢體離心及檢體暫存申請表
計畫編號
計畫名稱
一式三聯（第一聯
一式三聯（第一聯主持人 第二聯財務室 第三聯共同實驗室）
申請單位
主持人：
簽名
日期
聯絡人姓名：
聯絡電話:
研究個案:
□正常人
□病人: 疾病別:_____________
檢體類別及處置
□
血液
每管體積____ml
離心溫度_____
離心速度_____
其他說明:
□ -30℃，需求空間:_____保存期限:________
□ -80℃，需求空間:_____保存期限:________
□
尿液
□ 離心
每管體積____ml
離心溫度_____
離心速度_____
其他說明:
□ 冷凍
□ -30℃，需求空間:_____保存期限:________
□ -80℃，需求空間:_____保存期限:________
□
其他檢體:_______
□ 離心
每管體積____ml
離心溫度_____
離心速度_____
其他說明:
□ 冷凍
□ -30℃，需求空間:_____保存期限:_______
□ -80℃，需求空間:_____保存期限:_______
註: 請依需要自行增加欄位。
收費:
項目
單位(年)
單價(元)
數量
小計(元)
檢體冷凍費（含溫度記錄）：
6,000
離心及分裝設施使用費
5,000
總計(元)
共同實驗室主任(簽名):
財務室出納組簽章：
日期：中華民國 年 月 日
文档评论（0）