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承压类特种设备安装、改造与修理监督检验报检申请表及工作任务派工单
施工地址
联系人
联系电话
电子邮箱
特种设备安装改造维修告知书编号
告知日期
报检日期
序号
设备名称及型号
类别
型号（参数）
建设（使用单位）名称
安装单位名称
备注
1
2
3
4
5
6
申请报检受理人员（签字）： 受理日期： 年 月 日 转交检验科室： 转交日期： 年 月 日
检验部门负责人（签字）： 派工时间： 年 月 日 检验员（签字）： 完成时间： 年 月 日
注：
安装与重大修理改造单位向特种设备检验机构提出检验申请前，应向所属地特种设备安全监督管理部门办理“特种设备安装改造维修告知书”施工告知手续。
申报人必须对填报信息真实性负责，填报数据完整明晰，设备名称及型号应逐台填写，当报检设备数量较多时，可添加附表，并保证报检设备符合现场检验条件；
3．报检咨询电话; 邮箱： HYPERLINK mailto:qdt126.com qdt126.com; 报检网址： HYPERLINK /
4．科室负责人签发派工，检验员完成检验任务并出具检验报告后，将有关内容填写完整后与告知书一同交科室负责人审核，负责人在告知书上签字。
5．此表作为存档资料，应与检验原始记录等资料一并提交业务大厅作为打印检验报告的前置见证材料，缺少《报检表》，业务大厅拒绝接收。
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