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膀胱损伤临床诊断和治疗 【中图分类号】R256. 5【文献标识码】A【文章编号】 1004-4949 (2013) 08-89-02 膀胱损伤并不少见，其诊断与治疗也有一些新的进展。 本文就膀胱损伤的临床诊断与治疗作一综述。 1病因 膀胱空虚时位于骨盆深处，受到骨盆、筋膜、肌肉及其 他软组织的保护，不易受到损伤。膀胱损伤多发生于膀胱充 盈时，此时膀胱高出于耻骨联合以上，与前腹壁相贴，体积 增大，壁薄，张力增加，又失去了骨盆的保护，容易受到损 伤。 2病理 膀胱损伤根据病理类型可分为膀胱挫伤和膀胱破裂。 3临床表现 1膀胱挫伤仅有下腹部疼痛和轻微血尿。可无明显症 状，或因有临近器官损伤、复合伤而未引起注意，短期内可 自愈。 3.2膀胱破裂的症状明显，可产生： 2. 1休克：由创伤、疼痛和失血引起。当大量尿液流 入腹腔时，由于尿液刺激引起剧烈腹痛，可引起休克；如发 生骨盆骨折、合并其他脏器损伤，可发生失血性休克。约半 数膀胱破裂者发生休克。 3. 2.2下腹部疼痛：发生骨盆骨折时，疼痛更为剧烈。 腹膜外膀胱破裂者下腹部、耻骨后疼痛，可向会阴部放射。 下腹部压痛、肌紧张。直肠指检触及直肠前壁有饱胀感。腹 膜内膀胱破裂者，尿液流入腹腔引起急性腹膜炎症状，全腹 胀痛、肌紧张，肠鸣音减弱、消失。渗尿多时，有移动性浊 音。 2.3排尿困难和血尿：虽有尿急，但不能排尿或仅排 出少量血尿。 3.2.4尿痿：开放性损伤者可有体表伤口、直肠、阴道 漏尿。闭合性损伤者在尿外渗继发感染、破溃后，可形成尿 痿。 4诊断 1病史与体检：有下腹部外伤史、外伤性骨盆骨折史、 膀胱尿道内器械操作史、难产或放疗后出现腹痛、排尿困难 或血尿。体检发现下腹部耻骨上区压痛，直肠指检触及直 肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂；如全腹胀痛，有压 痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破 裂。 4.2导尿检查：怀疑有膀胱破裂时应行导尿检查。如果 导尿管可顺利插入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血 尿，再经导尿管注入生理盐水300ml, 5分钟后放出，如果 导出量明显少于注入量，提示可能存在膀胱破裂。 4.3X线检查：骨盆平片可以发现骨盆骨折。膀胱造影对 诊断膀胱破裂很有价值：自导尿管注入15?30%造影剂 300ml,行前后位、左斜位、右斜位摄片，放出造影剂，用 生理盐水冲洗膀胱，再次摄片，如果显示造影剂外溢，则为 膀胱破裂。还有学者应用膀胱注气造影法：经导尿管注入大 量空气，如果有腹膜内膀胱破裂，可发生气腹，膈下可见游 离气体。对怀疑同时存在上尿路损伤者，可行排泄性尿路造 影检查。 4.4腹腔穿刺：发生腹膜内膀胱破裂，当大量尿液流入 腹腔后，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液。 4.5膀胱镜检查：可观察膀胱破裂口的位置和大小。对 治疗提供帮助。 4.6超声检查：可以明确膀胱破裂的部位、范围以及尿 外渗的程度。操作简便，无创伤，正确诊断率高，可在床旁 进行，不影响抢救时机，可重复检查，动态观察病情变化， 能同时检查有无腹部其它脏器损伤，为及时手术提供有价值 的依据。 7CT检查：可见膀胱壁连续性中断，破裂处膀胱壁结 构不清。膀胱周围可见液体阴影，提示尿外渗。少数患者由 于血块堵塞膀胱破裂口，影响检查结果，或合并邻近脏器损 伤者，应提倡CT检查。 5治疗 1抗休克：输液、输血、止痛、镇静。尽早使用广谱 抗生素预防感染。 5.2保守治疗：膀胱挫伤或膀胱造影仅有少量造影剂外 渗，症状轻的膀胱破裂，可留置导尿管持续引流尿液7?10 天，并使用抗生素预防感染，小的膀胱裂口可以愈合。但需 严密观察病情变化。 5.3手术治疗：膀胱破裂伴有明显的尿外渗和出血，需 尽早手术治疗。要求：闭合膀胱裂口，膀胱及尿外渗部位充 分引流。 5.3. 1腹膜内膀胱破裂：多数情况下腹膜内膀胱破裂都 有较大的裂口，需要手术修补。作下腹部正中切口，切开腹 膜探查腹腔。切开腹膜后，很容易发现裂口。修补时，需将 裂口处腹膜与膀胱游离后，剪除膀胱裂口周围挫伤组织，用 2?0可吸收线做全层间断或连续缝合，再将浆肌层做间断褥 式内翻缝合。如果显露膀胱裂口困难或不能发现膀胱裂口 时，可切开膀胱，不难发现裂口。如有腹腔脏器合并伤，同 时处理。 近年来，有的学者采用腹腔镜修补较小的腹膜内膀胱破 裂，疗效满意。但需要有腹腔镜才能开展。 3.2腹膜外膀胱破裂：作下腹部正中切口，清除膀胱 周围血块和外渗尿液，切开膀胱，清除膀胱内血块、骨片等, 修剪膀胱破口，修补裂口。如果腹膜外膀胱破裂未合并腹腔 脏器损伤，可不探查腹腔。 对有下列情况者，应探查腹腔：1）有腹膜炎体征，腹 膜穿刺抽出尿液或血性液体者；2）受伤前患者有尿意者， 膀胱呈充盈状态，易发生腹膜内膀胱破裂；3）膀胱造影有 造影剂溢至腹腔者；4） X线检查腹腔内有游离气体者；5