腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合临床应用.docxVIP

腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合临床应 【关键词】腹腔镜；胆总管切开取石；一期缝合 【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 05-0146-02 胆总管结石是临床外科常见疾病之一，传统治疗方法多 为开腹或腹腔镜下胆总管取石并T管引流，开腹手术创伤较 大，T管引流使患者住院时间明显延长，易发生相关并发症 ［1］、［2］。近年来随着腹腔镜切开取石技术及操作的发展， 腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石在国 内外均有广泛开展［3］。应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝 合术，完全达到了开腹胆囊切除加胆总管切开取石的效果， 保存了 Oddi括约肌的完整性，避免了逆行感染及放置T” 管带来的并发症，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、 并发症少、残留结石发生率低等优点。 1腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的优点及可行性 开腹胆总管切开取石术是由Lud-wig在1889年首次成 功施行的，从此该术式一直为治疗胆总管结石的标准术式。 其在胆总管切开术后放置T管引流已成为常规，但也有多种 弊端［4］,如拔管后出现胆漏及胆汁性腹膜炎。LC联合EST 理论上是合理的微创治疗方式，在我国应用广泛，但其并发 症发生率约10%,包括出血、十二指肠后壁穿孔、急性胰腺 炎和急性化脓性胆管炎等，手术死亡率约1%[5] o较大的结 石（直径＞2cm）难以取出，需要切开Oddi括约肌，使其结 构的完整性遭到永久性破坏，增加逆行感染的几率。取石失 败时需二次手术，增加了患者的痛苦。EST后多数患者出现 胆汁反流，胆管内胆汁成分改变，结石容易复发。传统的胆 总管探查术后常规行胆总管T”管引流，主要目的是防止 Oddi括约肌水肿痉挛致术后胆漏，术后造影若显示结石残留 便于胆道镜经T”管窦道取石。但“T”管留置可引起许多 并发症，如胆汁大量流失致水电解质紊乱及酸碱失衡；“T” 管刺激胆管加重炎症、水肿，如脱落可引起胆漏；拔除T” 管后出现胆漏的亦不少见；“T”管留置时间长，给护理及 患者生活带来不便。应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆 总管壁治疗胆管结石，与开腹手术相比患者创伤小、疼痛轻、 康复快且住院时间短，与“T”管引流术相比，住院时间明 显缩短，无发生与“T”管相关的并发症，对符合适应证的 患者可作为首选术式。 由于现代缝合材料的改进及直视下胆道镜对胆道的全 面检查使残石率降低，为胆管一期缝合创造了条件[6]。近 年来腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的成功例数也越来 越多。但也有人提出，术后Oddi s括约肌水肿或功能失调、 胆总管末端狭窄导致胆道高压，没有T管持续引流出大量胆 汁减轻胆总管内压力是否会造成更为严重的后果呢？索运 生［7］等对比分析了腹腔镜胆管一期缝合与留置T管对胆道 压力变化的影响，发现一期缝合胆总管压力无明显变化，不 会因胆道压力过高而引发胆漏。通过Meta分析，对比腹腔 镜胆管一期缝合和留置T管外引流，在手术总体并发症及残 余结石、胰腺炎、胆漏、梗阻性黄疸、胆管狭窄、胆管炎等 主要胆道并发症方面两种术式差异无统计学意义［8］。以上 研究证明，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合并不增加因可能 的胆道高压引起的胆痿并发症的发生，也不增加切开的胆总 管因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生［9］。在日趋 成熟的微创胆道外科的今天，胆道手术的术前、术中诊断正 确率和治愈率已大大提高，极大地减少了那些需要应用T管 预防性引流和取石的必要性［10］ o腹腔镜胆总管切开取石一 期缝合有效避免了留置T管造成的水电解质紊乱，术后拔管 困难，以及拔管后可能造成的胆漏胆汁性腹膜炎，同时避免 了因长期留置T管导致的逆行胆管炎、切口感染，微创优势 得以体现。相对常规留置T管而言，一期缝合术患者创伤小、 康复快、住院时间明显缩短、医疗费用相应降低。患者术后 心理压力减轻，治疗周期从近2个月降至1周左右，生活质 量明显改善。 2胆总管一期缝合的适应证及禁忌症 腹腔镜胆总管探查一期缝合术的适应征目前尚无统一 标准。许多学者通过多年的临床实践经验，综合分析，分别 提出了腹腔镜胆总管一期缝合术的适应症。现总结如下： （1）胆总管结石系继发于胆囊结石，而非原发性胆管结石, 并能排除肝内胆管结石，胆总管扩张1. Ocm以上或胆总管 内径在10 mm以上，防止术后胆管狭窄；（2）胆管内结石 大小小于2. 0cm,结石数量较少，否则手术时间过长，难以 达到微创效果；（3）无需行急症胆总管引流减压术的重 型胆管炎；（4）无明显黄疸等胆道梗阻表现；（5）术前B 超及MRCP未见胆管狭窄；（6）探查后胆道镜联合胆道造 影确认无残余结石，胆道内无明显炎症改变，乳头开闭良好, Oddi括约肌开口通畅Elik ［12］ （7）不伴胰腺炎［13］、［14］。