关节镜下同种异体肌腱移植重建前交叉韧带损伤的临床疗效观察-中医骨伤科学专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 资料与方法 1.一般资料 2009年3月--2010年3月，收治经临床及关节镜检查确诊的前交叉韧带损伤患者30 例，男20例，女10例。年龄19～49岁，平均26．3岁。左膝18例，右膝12例。其中运 动性损伤20例，车祸伤6例，其他伤4例。均有明确膝关节外伤史。就诊时间从伤后2 周～24个月，平均7．3周。根据临床表现及MRI检查诊断前交叉韧带损伤30例，经关 节镜检查及手术确诊共30例。单纯前交叉韧带损伤20例；“三联征即前交叉韧带合 并内侧侧副韧带、内侧半月板损伤2例；单纯合并内侧半月板损伤4例；单纯合并外侧 半月板损伤3例；合并内外侧半月板共同损伤1例。急性期，膝关节明显肿胀疼痛，活 动受限。消肿后，膝关节屈伸功能有所改善，受伤时间长者可见股四头肌萎缩。28 例前抽屉试验，lachman试验阳性，麻醉下检查阳性者30例。采用Lysholm膝关节评分 方法评估，30例患者术前膝关节评分为45～69分平均39．87土9．65。 2.诊断标准： 2.1 膝关节外伤史； 2.2 前抽屉试验、Lachman 试验和轴移试验均为阳性； 2.3MRI 诊断为前交叉韧带损伤； 3.纳入标准 3.1.符合前交叉韧带损伤诊断标准者； 3.2 排除手术禁忌症者； 3.3 能够配合本课题； 4.病例排除标准 4.1 不符合上述纳入标准者； 4.2 患有偏瘫，重症肌无力及其他影响患肢功能锻炼者； 5.排除标准 5.1 未按规定完成治疗者； 5.2 不能完成随访观察者； 6.手术方法 6.1明确诊断 采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，健侧外展置于固定架上，患侧屈曲位，患膝大腿 根部放置止血带。膝关节常规前内下和前外下入路，常规关节镜检查，探查关节内结 构的损伤情况，合并半月板损伤者，根据损伤程度和范围决定进行修补、成形或切除 术。合并软骨损伤者，进行软骨清创以及表面化处理术(通过软骨下钻孔、关节面消 磨成形、射频消融、软骨下骨微骨折等方法，暴露软骨下骨，使血液和骨髓中的各种 祖细胞迁移至关节软骨缺损区，促进关节软骨损伤的修复)。明确ACL是否损伤，是否 需要重建。 6.2肌腱加工 所有同种异体肌腱均来自同一组织库，解放军骨科研究所组织库深低温冷冻同种 异体胫前肌腱，深低温冷冻。使用时保持无菌环境，抗生素生理盐水浸泡30min，均 需清理、编织、缝合、预张(肌腱在80N的预张力下牵拉20 min)，最终制备成长度大 于11cm、直径大于7mm(前交叉韧带与后交叉韧带不同要求，基于解剖结构不同)的备 用移植肌腱. 6.3胫、股骨隧道制作 屈膝90°，从膝前内侧入路插入胫骨隧道定位器，隧道内口中心定位于胫骨内侧 髁间棘顶点前7 mm，即冠状面上位于内外侧髁间棘中央。胫骨隧道外口定位于胫骨结 节内侧1.0～2.0cm、胫骨平台下3.0～4.0cm处。先钻入导针，镜下证实出针部位良好 后，沿导针建立胫骨骨隧道。清理髁间窝，从胫骨骨隧道插入股骨隧道定位器，股骨 隧道定位于髁问外侧壁后上方、髁间嵴稍后方(左膝1点位，右膝11点位)，中心距髁 间窝后口4.0～5.0mm。钻入导针，根据编织好肌腱的直径及长度确定骨道直径及埋入 肌腱长度，然后用空心钻顺导针钻出相应长度股骨隧道，在更换4.5mm钻头钻穿骨隧 道。 6．4移植物的固定 全部病人均选用直径7.3mm或8mm内径1.6mm，长2.5mm的百优可吸收空心界面螺钉 固定(BIOFIX，芬兰)。螺钉大小的选择在股骨和胫骨有所不同。股骨选用的螺钉直径 一般较骨道内径小lmm，胫骨一般选用直径与骨道内径相同的螺钉，但也要根据移植 物两端的直径和骨道的具体情况来决定。首先固定股骨端，在股骨外髁骨道内导针引 导下，从股骨外髁外侧皮质向股骨髁内将界面螺钉旋入骨道，直达股骨外髁内侧面皮 质下。旋入时拉紧移植物的两端，避免将移植物拉出或推入关节内。在固定胫骨端时， 屈膝20°～40°位拉紧移植物下端，通过导针在移植物与胫骨骨道壁之间固定l枚界 面螺钉。在关节镜下对重建的ACL进行检查，看松紧度是否适当，有无撞击。放引流 管，缝合伤口。术后患膝伸直位加压包扎，卡盘式支具固定。 7.术后用药及康复锻炼 术后常规48h内抗生素预防感染，并每周给予玻璃酸钠关节腔内注射连续持续4 周。 第一阶段：术后1～7天（术后水肿期） 支具要求：膝关节支具锁定在0°伸直位，可以扶双拐下地行走，患肢不负重。 功能锻炼：踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、 背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每 日2小时1次，每次1～2组，每组20个。 等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习。 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1～2组，每组4方向，每组 15