江苏科技创新团队申报书.DOC

— PAGE 11 — 附件1： 江苏省科技创新团队申报书 科技领军人才姓名 所从事产业领域 所在单位名称（盖章） 所 在 地 区 市 县（市、区） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 　 　 申 报 日 期 年 月 日 江苏省委组织部 江苏省科技厅 2010年制  填 表 须 知 一、本申报书适用于申报江苏省科技创新团队。 二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“?”。 三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、所从事产业领域，主要选择：新能源、生物技术和新医药、新材料、节能环保、软件和服务外包、物联网等。 五、工作时间：主要填写团队成员在江苏的工作时间。 五、本申报书一式五份，与其他申报材料合订成册。 一、团队总体情况 1.1 团队人员构成 总人数 40周岁以上 40周岁以下（含） 专业技术职务 正高级 副高级 其 它 学 位 博士 硕士 其 它 1.2 团队成员基本信息 序号 姓名 性别 国籍 出生年月 学历 学位 职务/职称 研究领域 工作时间 1.3 近五年团队承担主要科技项目（5项以内） 序号 项目名称 项目性质 及来源 项目 经费 起始 年度 终止 年度 团队承担人员 1.4 近五年团队重要科研获奖情况（5项以内） 序号 获奖项目名称 奖励名称 奖励 等级 授奖单位 及国别 奖励年度 团队 获奖人 排名 1.5 近五年团队申请和获授权专利情况（主要指发明专利） 已授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过10项。 序号 专利名称 专利授权国 专利号 授权 公告日 团队拥有人 排序 已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过5项。 序号 专利名称 专利申请国 申请号 专利申请日 团队申请人 排序 1.6 其他重要业绩成果 二、团队科技领军人才基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 本人联系电话 来苏时间 来苏前生活和工作地 Email 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关/单位 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 以往所从事工作的经历和业绩 （应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字） 三、团队核心人员基本情况（每人一页） 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 本人联系电话 来苏时间 来苏前生活和工作地 Email 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关/单位 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 以往所从事工作的经历和业绩 应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字） 四、团队所在企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 是否上市公司 □是 □否 项目产品产业领域 上市公司代码 上市时间 上市地点 企业在职人数 其 中 研究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 □是 □否 获国际认证情况 产业领域 □新能源　 □生物技术和新医药 □新材料 □节能环保 □软件和服务外包 □物联网 □其他 重大研发机构情况 □企业工程技术研究中心 □企业重点实验室 □企业研究院 □其它 公司股本结构 总股本资金（万元） 团队资金投入 （万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 其 它 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　万元 信用等级 承担省级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 1、 2、 3、 科技投入与效益情况 2007年 2008年 2009年 2010年（预计） 研发投入 万元 万元 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 万元 实现利税 万元 万元 万元 万元 五、地