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泌尿、男生殖系感染与结核 扬州大学附属医院 朱云祥 泌尿、男生殖系统结核 一、泌尿系统结核 【病因与病理】 绝大多数源于肺结核，少数来源于骨、关节结核或消化道结核。首先发生肾结核，进而波及到输尿管、膀胱、尿道和男性生殖系统。 原发病灶结核杆菌，经血行播散到双肾肾小球毛细血管丛中，在肾皮质内形成多发性微结核灶。若免疫力强，可自行愈合；若免疫力差，肾皮质内未愈合的病灶穿过肾小球基底膜，侵入邻近肾小管发展为不易愈合的肾髓质结核，进而发生肾乳头溃疡，干酪坏死，蔓延至肾盏、肾盂或波及全肾，并累及尿路其他部位，以及生殖系统而出现临床症状（图42-1）。 一、泌尿系统结核 【病因与病理】 图42-1 泌尿、男生殖系统结核的感染途径 一、泌尿系统结核 【病因与病理】 肾结核病灶形成干酪性脓肿、结核性空洞。纤维化和钙化为肾结核的病理特点, 可发生尿路狭窄。 若肾脏广泛钙化，输尿管完全闭合，无含菌尿进入膀胱，症状缓解，尿液恢复正常，这种情况称为“肾自截”。 膀胱结核初期为黏膜充血、水肿，然后形成结核结节和结核性溃疡并侵及肌层引起纤维化。这种病变可造成对侧肾积水或输尿管返流。膀胱发生广泛纤维化而形成挛缩膀胱。结核性溃疡穿透膀胱壁可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。 尿道结核纤维化可发生尿道狭窄。后尿道结核经逆行感染可引起前列腺、精囊、输精管和附睾结核（图42-2）。 一、泌尿系统结核 【病因与病理】 图42-2 泌尿系结核的病理变化 一、泌尿系统结核 【临床表现】 1.尿频、尿急和尿痛 与含结核菌的尿液刺激膀胱、结核性膀胱炎、结核性溃疡、膀胱挛缩有关。 2.脓尿、血尿 多与结核性膀胱炎或结核性溃疡有关，少数由肾脏病变引起。 3.肾区疼痛和肿块 不常见。一般为腰部钝痛或肾区叩击痛，偶有因血块、脓块通过输尿管时引起的绞痛。合并肾积脓或肾积水时，肾区有时可触及肿块。 4.全身症状 严重的肾结核，可出现消瘦、贫血、低热、盗汗、高血压等。伴对侧重度肾积水者可出现肾功能不全症状。 一、泌尿系统结核 【诊断】 凡可疑肾结核者，作下列进一步检查有助诊断。 1．实验室检查 尿呈酸性、含蛋白，镜检有脓细胞和红细胞；连续三次24小时尿沉渣找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、酶联免疫吸附试验或放免测定法检测尿或血清中结核的抗原抗体，以及PCR检测，对泌尿系结核的诊断均有意义。 2．影像学检查 腹部平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影对诊断有帮助。也可行B超、CT、MRI检查。 3．膀胱镜检查 早期见膀胱黏膜充血水肿和结核结节，后期出现结核性溃疡和疤痕，患侧输尿管口呈“洞穴状”，有时可见喷脓尿。 一、泌尿系统结核 【治疗】 （一）药物治疗 适用于早期肾结核和术后继续治疗。常用药物有异胭肼、利福平、吡嗪酰胺、维生素等，一般需服药半年以上。 （二）手术治疗 术前抗结核治疗至少二周，术后需继续用药6个月以上。 1．肾切除术 适用于一侧肾结核破坏严重，对侧肾功能正常，或双侧肾结核，一侧无功能，对侧病变较轻，功能尚好者。 2．保留肾组织的肾结核手术 3．输尿管狭窄及挛缩膀胱的治疗 二、男性生殖系统结核 【临床表现】 早期多无症状。重者出现会阴或直肠不适、血精、精液减少和不育。附睾肿大,可触及结节、轻压痛；若形成寒性脓疡并累及阴囊皮肤，破溃后出现经久不愈的窦道。输精管呈串珠样增粗、变硬。直肠指诊前列腺、精囊可触及硬结。 二、男性生殖系统结核 【诊断与鉴别诊断】 有上述表现者，应考虑男生殖系统结核。进一步检查精液和前列腺液可查到结核杆菌。需与男生殖系统结核鉴别的疾病： 1.慢性前列腺炎 前列腺结节较局限，用一般抗菌药物治疗可缩小或消失。 2.前列腺癌 前列腺增大、质地变硬，测定血清前列腺特异性抗原明显增高，CT、B超、穿刺活检有助于确诊。 3.慢性附睾炎 附睾增大，压痛，输精管正常，无阴囊皮肤窦道。