特种设备作业人员考试申请汇总表.DOC

（持证人应于操作证有效期满前三个月申请办理复审 （持证人应于操作证有效期满前三个月申请办理复审） 以下内容请用黑色水笔和正楷字体进行填写 申请人姓名 性别 □男 □女 出生年月 粘贴2寸免 冠白底彩照 通信地址 学历 □初中 □高中 □职高 □中专 □大专 □本科 □其它：（ ） 身份证号码 联系电话 首次领证日期 申请考核 作业种类 □特种设备相关管理 □锅炉作业 □压力容器作业 □气瓶作业 □电梯作业 □起重机械作业 □场(厂)内专用机动车辆作业 □压力管道作业 申请考核作业 项目代号 □锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) □电梯安全管理(A4) □起重机械安全管理(A5) □场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8) □一级锅炉司炉(G1) □二级锅炉司炉(G2) □一级锅炉水处理(G4) □固定式压力容器(R1) □移动式压力容器(R2) □永久气体气瓶充装(P1) □液化气体气瓶充装(P2) □液化石油气瓶充装(P4) □车用气瓶充装(P5) □电梯电气安装维修限电气维修 (T2)限电气维修 □电梯司机(T3) □压力管道巡检维护(D1) □叉车司机(N2) □内燃观光车司机(N4) □蓄电池观光车司机(N5) □起重机械电气安装维修限电气维修 (Q2)限电气维修 □起重机械指挥(Q3) □桥门式起重机司机(Q4) □塔式起重机司机(Q5) □门座式起重机司机(Q6) □流动式起重机司机(Q8) □升降机司机(Q9) □机械式停车设备司机(Q10) □其它：（ ） 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 工作单位 (全称) 单位地址 单位联系人 单位联系电话（固话） 安全教育培训 证明 (※由培训机构填写) 我单位对_____ ______进行了安全教育和培训。 特此证明。 （培训机构盖章） 年 月 日 复审资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 身份证复印件（正反两面） □ 照片（近期2寸正面免冠白底彩色照片二张） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目证明及无违章作业等不良记录证明 □ 操作证聘用记录处需加盖现任职单位公章，填写聘用项目代号及聘用起止日期 □ 体检证明 □ 其它资料__________________ （声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。） 申请人(签字): 申请时间： 年 月 日 注：《持证期间从事该持证项目证明》与《无违章作业等不良记录的证明》由初领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位 出具。