脑卒中二级预防2010.pptVIP

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010版 神经内科 一、危险因素控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常 高血压推荐意见 对缺血性脑卒中和TIA，建议抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ/A） 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标值一般应达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ/B） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（Ⅰ/A） 建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ/B）具体药物的选择和联合方案应个体化 糖尿病推荐意见 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，Ⅰ/A） 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下 糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（ Ⅰ/A ） 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（ Ⅰ/A ） 脂代谢异常推荐意见 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗 建议使用他汀类药物，目标值是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降达到30～40%（ⅠA） 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C＞2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅰ/A） 脂代谢异常推荐意见 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类·药物治疗，建议目标LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ/C） 长期使用他汀类药物总体上是安全的，他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察，Ⅰ/A） 脂代谢异常推荐意见 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ/C） 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ/B） 二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA） 颅内外动脉狭窄血管内治疗 ——— 颈动脉血管成形及支架植入术（carotid artery stenting） 颈动脉内膜剥脱术推荐意见 症状性颈动脉狭窄70%～99%患者，推荐实施CEA（Ⅰ/A） 症状性颈动脉狭窄50%～69%患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA （Ⅰ/A），可能适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ/C） 建议在最近一次缺血事件发生后2周内实施CEA（Ⅱ/B） 不建议给颈动脉狭窄＜50%的患者实施CEA（ Ⅰ/A ） 建议术后继续抗血小板治疗（Ⅰ/A） 颅内外动脉狭窄血管内治疗推荐意见 对于症状性颈动脉高度狭窄（＞70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ/D） 如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄、可考虑行CAS（Ⅱ/B） 对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ/B） 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（ Ⅱ/B ） 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ/D） 三、心源性栓塞的抗栓治疗 心房颤动 急性心肌梗死和左心室血栓 瓣膜性心脏病 心肌病与心力衰竭 心房颤动推荐意见 对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华发林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华发林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ/A） 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（ Ⅰ/A ） 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（ Ⅰ/A ） 急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见 急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75～325mg/d（Ⅰ/A） 对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华发林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0～3.0（Ⅱ/B） 瓣膜性心脏病推荐意见 对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华发林抗凝治疗