骨肉瘤病人的护理_查房.pptVIP

MRI 在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号（图10），与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号（图11）。在某些病例中，MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物造影剂）可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。 骨肉瘤的诊断 根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、X线检查、放射性核素骨扫描、CT、MRI及实验室检查，能够成立诊断。 1.多发于１５—２５岁青少年，好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。 2.主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。 3.局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。 4.全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。 5.贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。 6.Ｘ线摄片之特征。 7.病理检查可明确诊断。 骨肉瘤的治疗 骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗 手术 术后化疗。有相当部分（约66%）的病例化疗效果满意。化疗通过抑制肺转移的发生而大大提高了生存率，而且化疗大大增加了保肢手术的机会，而不必行截肢术。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。肺转移瘤常可行切除治疗。 骨肉瘤的治疗 活检 有了明确的组织学诊断，才能确定治疗方案。术前活检非常重要，是手术治疗的一部分，应由有经验的医生进行，因为不恰当的活检可以丧失保留肢体的机会。针吸活检有很少污染和危险性小的优点，其诊断阳性率在有经验的医院可高达80%以上。针吸活检失败应尽早做切开活检，切开活检的切口通常是纵形的，可在外科切除肿瘤时一并被切除。 骨肉瘤的治疗 化疗 化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗（新辅助化疗）可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。 大剂量化疗也是骨肉瘤全身性治疗有效方法，化疗可杀灭肺内和全身的微小转移灶。这种治疗应早期进行。微小病灶比大的肿瘤对化疗敏感。辅助化疗可以使肺内肿瘤数量较少和推迟出现。肺转移的病人延长生存期的关键是完全切除转移，化疗可促进整个疾病的根治，增加治愈率。国外20%～40%的病人可以经过多种途径治疗而治愈。 如果新辅助化疗不能达到肿瘤坏死，推迟手术治疗将影响生存率。因为化疗无效时，肿瘤将继续在繁殖期，肺的微小病灶将发展。化疗有效时推迟肿瘤的根治性手术不会危及生存率。术前化疗可以增加肢体抢救的成功率，因此说术前化疗对准备肢体抢救的病人来说是安全有益的。术前化疗的效果可以预示治愈率。由于化疗的成功进行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢体并具有一定的关节功能。 利用顺铂（DDP）、多柔比星（ADR）、甲氨蝶呤-四氢叶酸（MTX-CF）、BCD、异磷酰胺（IFO）、环磷酰胺（CTX）等在1982～1988年国外有许多作者采用术前术后的化疗治疗成骨肉瘤，其无转移生存率为42%～89%。随诊5年以上者，Jaffe（1988）无转移生存率为56%，Takada（1986）为56%，Rossen（1982，1985，1986）为77%。 利用上述药物也有许多作者在1982～1988年采用术后化疗对骨肉瘤进行治疗，并报道了结果，无转移生存率在24%～65%，随诊5年以上者，法国骨肿瘤研究小组（1988）无转移生存率为41%（随诊70个月），Gasparin（1987）为45%，随诊84～132个月。 预后 肿瘤部位距躯干越近，病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断。对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术，有的可长期存活，经放射治疗后不复发，肺部转移也可消散。这可能与免疫反应有关。 影响预后的因素关键在于早诊断，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。 护理问题 疼痛 与肿瘤浸润压迫周围组织，手术创伤，骨瘤转移有关 恐惧 、恐惧 与担心肢体功能丧失和预后有关 躯体活动障碍 与疼痛，关节功能受限及制动有关 发热 与肿瘤侵润，患者免疫力下降易感染有关 皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，间断高热、左下肢高度水肿有关 营养失调活 长期卧