咳喘论治精华版(李培生).docx

咳嗽辨治要点-周仲瑛 1 临证当立足治证, 结合治病 咳嗽涉及病种广泛, 深入分析咳嗽和咯痰的特点, 可有助于区别其病理性质, 提供辨治的重要依据, 并达到辨证结合辨病的目的。中医以咳嗽为病名, 看似笼统, 却自成体系, 辨治灵活, 疗效确凿, 尤其是不明原因的慢性咳嗽, 其中医证治特点鲜明, 优势明显。临证当立足治证, 结合治病, 因咳嗽虽是肺系多种疾病的一个症状, 但又是具有重要辨证价值的一个病证, 构成各种不同症候的基本主症。“证”和“症”是疾病内在病理变化的外在表现, 故治证即寓治病之意。若能进一步注意从证辨病, 结合相关检查, 就能更好地加强治疗的针对性, 但必须明确以治证为主导。不同病因相同的证, 可以采用相同治法;同一疾病不同的证, 仍应根据同病异治的原则分别处理。立足治证是发挥辨证论治优势, 取得疗效的基础; 结合辨病, 是把握病的特异性, 补充证之不足, 提高诊治水平的需要。治证要注意病的特异性, 同中求异, 治病要注意证的同一性, 异中求同。而组方选药必须将治病纳入以治证为要求的立法方药体系之中, 才能显示证病合治, 以证带病的特色, 确保疗效。 2 宣肺通气为外感咳嗽基本治法 咳嗽虽有外感、内伤两类, 但总属痰邪阻肺, 肺气不得宣通, 肃降无权, 上逆为咳。而外感咳嗽之中,尤以风寒袭肺为多见, 如明·张景岳说:“六气皆令人咳, 风寒为主。”清·程国彭亦说:“咳嗽之因, 属风寒者十居其九。”故治疗总以宣通为第一要义, 肺气宣则病邪外达, 肺气畅则肃降有权。临证只要排除外感燥热, 内伤气火、阴虚, 皆可以宣通。寒热偏向不显者,可予辛平轻宣肺气; 寒邪重者则当辛散宣通、温开肺气; 若属外寒内热、肺气不利, 又当温清宣肃并施。宣肺止咳, 临床多以三拗汤为基本方, 但必须随证配药方能增效。通用性配伍可选桔梗、白前、前胡、佛耳草、枇杷叶等。辨证配药如表寒配苏叶、荆芥, 肺热内郁配生石膏、知母, 痰热蕴肺配黄芩、桑白皮, 咳嗽迁延配百部、紫菀、款冬, 咳逆气急痰壅配苏子、金沸草, 兼湿见痰稠量多胸闷加法半夏、厚朴、陈皮等。若陈寒伏肺, 应温散宣通, 因外感咳嗽, 受寒深重, 寒伏肺腧, 往往逾年不瘥, 此种情况虽不同于外感咳嗽初期起病急、病程短的一般表现, 但审证观舌, 仍具有寒邪伏肺的特点, 如痰白质淡, 其原因多与未能早予温散, 或苦寒凉润太过, 或素体不强、肺阳虚弱有关, 故治当温散伏寒、宣通肺气, 达邪外出, 方取小青龙汤。咳平后肺虚卫弱者, 可予玉屏风散合苓甘五味姜辛半夏汤。 2.1 外感咳嗽中燥、湿二邪较为缠绵 因燥伤肺经,久则导致肺燥阴伤的内燥证, 故前人有“燥咳每成痨”之说。湿邪伤脾积湿成痰, 又可转为内伤痰湿咳嗽。治当分别给予滋阴润肺或健脾化痰。内伤咳嗽本属慢性咳嗽, 而且反复发作, 常与感受外邪密切相关, 每受当令时邪触发, 如春季之风, 夏令暑热, 秋燥, 冬寒, 或非其时而有其气, 以致内外相引发病, 且可积渐加重, 治当权衡标本的主次缓急, 适当兼顾。 2.2 风有夹寒、夹热、夹燥、夹湿之分, 亦有客寒包热 之证 风为六淫之首, 故外感咳嗽, 常以风为先导, 或夹寒, 或夹热, 或夹燥, 或夹湿, 上受犯肺。风邪当疏解, 如止嗽散; 寒邪当宣散, 如三拗汤; 热邪当清肃, 如桑菊饮; 燥邪当清润, 如桑杏汤。随其相兼, 立法选方择药。风寒者当疏风宣肺散寒, 兼湿者当配伍燥湿化痰之品, 风热者当疏风清热肃肺, 风燥者当清肺润燥,邪去咳自止。临证应注意寒热二者的相关性。如风邪客肺, 未能及时宣散, 郁而化热, 而表寒未解, 或肺有热( 痰)而外感风寒, 表现“外寒内热证”者, 当解表散寒、清肺泄热并施。他如风寒化热者, 应转清肃; 风热化燥伤津者, 当转清润; 肺热蒸液成痰, 痰热郁肺者, 当转清化。 2.3 燥有温凉之异, 内外之分 “燥胜则干”。燥热灼津, 肺失清润, 为其病理特点, 故一般以属热者为多, 表现为燥邪和风热并见, 临床称为“温燥”, 多发于初秋, 治应疏风清肺润燥, 用桑杏汤、清燥救肺汤加减,药如桑叶、杏仁、前胡、川贝母、南沙参、麦冬、梨皮等。另一方面, 又当理解“燥病属凉, 谓之次寒, 病与感寒同类”(《温病条辨》), 临床称为“凉燥”, 表现为燥证与风寒并见, 多发于深秋、初冬, 治当辛苦温润, 用药以温而不燥、润而不凉为原则, 方如杏苏散。此方功能祛风散寒、宣肺化痰, 能通治四时伤风咳嗽, 用于凉燥咳嗽, 具有辛甘散寒, 苦降温润之功, 药如苏叶、杏仁、甘草、前胡、紫菀、款冬、百部等。此即《温病条辨》 所说:“若伤燥凉之咳, 治以苦温, 佐以甘辛。”从外感、内伤言之, 则燥有内外之分, 风胜而燥淫于外者, 为燥伤肺阴, 当清肺润