中国绿色饭店申请表.DOCVIP

附件1 绿色商场创建示范推荐表 申请单位名称 中文 英文 地 址 邮编 总经理 电 话 传真 联系人 电 话 手机 职 务 传 真 Email 网 址 申请评审时间 申请单位要求 绿色商场评审 □ 评审员培训 □ 专家指导 □ 其它要求 申请材料清单 1、企业创建绿色商场自评报告（后附格式）； 2、企业安全生产和能源管理的相关制度文件； 3、企业创建绿色商场自评结论证明性文件。 申请单位意见 （单位签章） 年 月 日 省（自治区、直辖市、计划单列市）级商务主管部门意见 （单位签章） 年 月 日 企业创建绿色商场自评报告格式 一、企业绿色运营和基础管理自评，包括且不限于以下几项： （一）企业成立时间、营业面积、在岗职工人数、部门设置和职能、2015年营业额、2015年用电总量和用水总量； （二）企业落实安全生产所采取的措施； （三）企业能源管理系统运行情况，能源计量器具种类、数量和使用情况； （四）企业近三年主要营业板块能耗数据分类统计分析，若企业营业不足三年，则提供开业以来主要营业板块能耗数据分类统计分析； （五）企业近三年节能技改资金安排及使用情况，采用合同能源管理方式进行节能改造的企业，则提供相关改造项目和效果分析报告； （六）企业及入驻商户的主要耗能设备运营管理模式介绍； （七）企业废弃物处理回收情况、垃圾容器种类和数量； （八）企业开展绿色宣传教育和培训工作的情况。 二、设备设施使用状况自评，包括且不限于以下几项： （一）商场建筑结构和营业布局情况介绍； （二）商场照明设备种类、性能、数量、布局和使用状况； （三）商场暖通空调设备种类、性能、数量、布局和使用状况； （四）商场电梯设备种类、性能、数量、布局和使用状况； （五）商场及入驻商户冷链设备种类、性能、数量、布局和使用状况； （六）商场用水设施种类、性能、数量、布局和使用状况。 三、建设绿色供应链自评，包括且不限于以下几项： （一）企业在采购环节对促进绿色发展所采取的有效措施； （二）企业采购节能产品和绿色产品数量，以及占同类商品比例； （三）企业在物流环节对促进绿色发展所采取的有效措施。 四、实施绿色服务自评，包括且不限于以下几项： （一）绿色环保商品销售专区设置和营业情况； （二）商场导视系统设置和使用情况； （三）商场停车设施数量和创新性管理措施； （四）商场重点用水和用电设施节约提示布置情况； （五）商场利用移动互联网、大数据和云计算等现代信息技术服务顾客的情况。 五、引导绿色消费自评，包括且不限于以下几项： （一）组织或参与以“绿色、环保”为主题的公益活动情况； （二）促进节能环保产品销售的措施； （三）商场禁止使用超薄塑料袋，提供可降解环保购物袋和禁止销售虎皮、象牙等珍稀动物制品的措施； （四）商场废旧手机/易拉罐回收机设置和使用情况； （五）商场及商户开展以旧换新活动，促进废旧物品高效利用的情况。 六、资源循环利用与环境保护自评，包括且不限于以下几项： （一）商场垃圾箱数量和布局使用情况； （二）商场范围内所产生的固废物体分类收集情况，包括危险废物处理、可降解垃圾处理等； （三）商场范围内污水处理排放情况，包括再生水循环利用等。 说明： 1.以上企业是指申请创建绿色商场且具有法人资格的商场门店；申请创建绿色商场的门店若不具有法人资格，应在提交资料时详细区分门店数据与所属法人数据。 2.结合实际，企业可提供其他节能改造和促进绿色发展的成功实践；对于效果明显的，审核时予以加分。 3.企业自评报告数据应尽可能量化，自评结论及整改措施应条理化。 4.本着勤俭节约原则，避免申报材料的过度装帧、装订和修饰。申报材料采用黑白打印（复印）确保内容清楚、清晰即可；相关证明材料装订简单简洁；申报单位统一采用推荐单位大信封分装（一申报单位一信封）。