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原发性头痛诊疗新进展 头痛及发病率 头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系统疾病常见伴发症状之一 1000名25-64 岁人群中有头痛经历的： 男性 93% 女性 99% Rasmussen BK, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1147-57 头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分： 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢性和原发性颜面痛及其他头痛 原发性头痛可视为一种独立的疾病 继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状 第一部分 原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 4.其他原发性头痛 偏头痛特点 时间特点: 头痛发作持续4～72小时 头痛特点: 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成日常体力活动不能（如散步或爬楼梯） 伴随症状 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 紧张型头痛特点 时间特点: 头痛持续 30分钟到 7天 头痛特点: 1. 双侧头痛 2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 伴随症状: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一个 丛集性头痛特点 时间特点: 持续时间15分钟~3小时.隔天1次-每天8次 头痛特征: 一侧眶周发作性剧痛 伴随症状: 同侧面部自主神经症状 - 结膜充血/流泪 - 眼睑水肿 - Horner征（瞳孔缩小、上睑下垂等） - 鼻粘膜充血/流涕 - 前额/面部多汗 烦躁不安 药物过度应用性头痛 A 头痛发作天数增加15天/月 至少下例特征之一 1. 双侧头痛 2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 并符合C,D标准 B 麦角类≥ 15天,持续≥3月 一般镇痛剂 ≥ 15天,持续≥3月 C 药物滥用期间头痛发作增加和加重 D 停用2月头痛缓解或恢复原有头痛发作形式 头痛的诊断和鉴别诊断 头痛疾患的诊断策略 病史采集 病史采集 对日常生活影响 生活工作习惯 既往病史和伴随疾病 外伤史 药物治疗史 家族史 建议患者记录头痛日记 体格检查 辅助检查 ESR和CRP 头颅CT和增强 头颅MRI,DWI和增强 头颅CTA 头颅MRA和MRV EEG 脑脊液检查 血液学检查 可能继发性头痛的临床征象 成年特别50岁后始发头痛 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 头痛性质改变 几周或几月内进行性加重 持续影响睡眠和晚上痛醒的头痛 体位改变相关的头痛 可能继发性头痛的临床征象 伴有系统性疾病的头痛 肿瘤或HIV患者新发头痛 有高凝风险的患者出现的头痛 妊娠期或产后 近期外伤特别是老年病人 近期行为和认知障碍 可能继发性头痛的临床征象 伴有发热 血压显著改变 头颈抵抗,克氏布氏征 伴有视盘水肿或眼底出血 神经系统局灶症状和体征 面颈部体征 鉴别诊断 偏头痛并不是仅局限偏侧头痛 偏侧头痛并不一定是偏头痛 其他需鉴别偏侧头痛 三叉神经痛 青光眼 副鼻窦炎 鼻咽癌和颅底肿瘤 中耳炎 颞颌关节功能紊乱 颞动脉炎 颈动脉鞘炎 脑膜癌病 枕神经痛 分布 性质和时间 神经触痛和压痛 疼痛能被局部神经封闭缓解 枕神经痛的治疗 抗生素 止痛剂或NSAIDS或激素 抗癫痫药物 局部神经封闭 甲谷胺（弥可保） 其他易误诊继发性头痛 颅内肿瘤 原发性 转移性 硬膜下血肿 精神心理疾病 系统性疾病 低颅压头痛 慢性脑膜炎 治疗 利扎曲普坦的药理 TTH的治疗 非药物治疗 止痛剂 NSAIDS 抗焦虑药抗抑郁药 肌松剂 非药物治疗 病情说明 避免诱因 按摩理疗 针灸 生物反馈 止痛 —止痛药和 NSAIDs 单纯止痛药，NSAIDs和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的。 使用原则： 尽可能早期和足量使用 一月内使用不超过10天，以避免MOH 对慢性TTH无效 抗抑郁药 阿米替林：一种三环类抗抑郁药 高度证据显示可用于TTH和偏头痛的治疗 10~25mg/天 不良反应：嗜睡，口干 对不伴抑郁症的TTH患者仍有效 其他抗抑郁药 证据较少 实际应用对慢性TTH有效 肌松剂 对有颅周肌紧张的TTH是合理的选择 乙哌立松（妙纳） 肌肉松弛剂 血管扩张改善血循环 止痛作用并抑制脊髓疼痛反射 丛集性头痛 治疗 饮酒为最常见诱因 吸氧（7L/min）10分钟可中止80％患者发作 利多卡因 麦角胺制剂 舒马普坦 麻醉