额底部脑挫裂伤血肿治疗决策探析.docxVIP

额底部脑挫裂伤血肿治疗决策探析 【摘要】目的：探讨额底部脑挫裂伤血肿发生机制、临 床特点、治疗原则以及手术指征，以提高额底部脑挫裂伤患 者的治疗效果。方法：回顾性分析2005年4月-2012年12 月收治的33例46侧额底部脑挫裂伤血肿患者的临床资料， 并针对其临床特点拟定出最合理的手术时机与治疗方案。结 果：28例患者获得详细随访，按G0S预后评分：保守治疗 16例，恢复良好8例，中残(癫痫发作)5例，死亡3例； 手术治疗12例，恢复良好9例，重残1例，死亡1例，植 物生存1例。结论：额底部脑挫裂伤血肿造成的水肿面积大, 持续时间长，病情变化快，掌握好手术时机是治疗成败的关 键。 【关键词】额底部；脑挫裂伤；手术 中图分类号R651. 1文献标识码B文章编号 1674-6805 (2014) 1-0133-02 额叶挫裂伤是颅脑损伤中较为常见的一种损伤，尤其是 额底部挫裂伤因其病情演变较快，文献报道也较多［1］。现 将笔者所在医院2005年4月-2012年12月收治的单纯额底 部脑挫裂伤33例患者的临床资料作回顾性分析，现报告如 下。 1资料与方法 1.1 一般资料 所有患者中男19例，女14例；年龄11?67岁，平均 34.6岁。致伤原因：车祸伤28例，坠落伤4例，打击伤1 例。受伤部位：顶枕部外伤27例，额部外伤6例。合并伤: 四肢（包括锁骨）骨折6例，血气胸（包括肋骨骨折）2例, 脾破裂2例，失血性休克1例。就诊时间为伤后15?80 mine 1.2临床表现 33例患者中，26例伤时均有不同程度的意识丧失，且 伤后均有进行性意识障碍加重，均有头痛、呕吐，没有患者 伴随有耳聋、耳鸣、视物障碍。癫痫发作8例，伴有神经精 神症状3例，无肢体偏瘫。颈项强直16例，巴氏征阳性12 例。 1.3 CT表现 本组33例不包括合并有颅内其他部位的血肿，所有患 者均经头CT证实为单侧或双侧额底部脑挫裂伤血肿。其中 单侧血肿20例，侧脑室前角均明显受压，16例中线结构有 明显移位，患侧侧裂池消失18例，环池变窄3例。双侧血 肿13例，均有单侧侧脑室受压，双侧侧脑室受压4例，中 线结构移位2例，单侧侧裂池消失13例，双侧侧裂池消失4 例，环池变窄6例，环池闭塞1例。根据多田公式计算血肿 量W10 ml者12例，10?25 ml者17例，225 ml者4例。 1. 4治疗方法 所有患者入院后均行抗感染、止血、大剂量脱水及激素 治疗，预防外伤性脑梗死，预防应激性胃肠道出血，进行必 要的营养补充。其中18例患者治疗过程中病情加重，7例出 现单侧瞳孔散大，4例突然出现双侧瞳孔散大。15例行手术 治疗，手术时间为伤后2?10 do具体手术方式如下。单侧 血肿行半冠状开颅，双侧血肿行冠状开颅，中间于上矢状窦 上方留1.5?2.0 cm骨桥。术前出现瞳孔散大用甘露醇脱水 瞳孔不能回缩者去大骨瓣减压，骨窗向前尽量达到额骨眶 突，暴露额底以便清除血肿及减压，向下尽量达到额弓水平, 并咬除蝶骨靖，以减轻外侧裂血管的受压，从而达到减压的 目的。手术彻底清除颅内血肿及挫伤失活的脑组织，视术后 的颅内压情况酌情去除骨瓣，减张缝合硬脑膜。7例术前单 侧瞳孔散大患者术后带气管导管回重症病房，术后4?10 h 酌情拔管，如患者意识无好转则行气管切开。2例术前双侧 瞳孔散大患者行气管切开，保持气道通畅，加强护理，维持 生命体征的稳定。术后进行随访，按G0S评分评价疗效［1］。 2结果 本组33例中有6例脑水肿持续时间在12 d以上，其中 有1例脑水肿持续时间高达18 do手术12例中，4例发现 受损伤的脑组织已经液化。3?6个月回访28例，按G0S评 分：保守治疗16例，恢复良好8例，中残（癫痫发作）5例, 死亡3例；手术治疗12例，恢复良好9例，重残1例，死 亡1例，植物生存1例。 3讨论 额底部脑挫裂伤多由顶枕部对冲伤引起，也可见于额部 的直接暴力伤，在脑挫裂伤中所占的比例较高。由于前颅底 生理结构的不平坦，使额底部的脑组织在加速性或减速性运 动中更容易受到挫伤而形成血肿。 额底部脑挫伤血肿患者意识障碍一般较轻，GOS评分高, 原发性昏迷时间不长。但与颅内其他部位（如颖叶、顶叶） 脑挫伤血肿相比，额底部脑挫伤血肿形成的脑水肿面积较 大，有小出血大水肿之称。这也往往误导笔者，认为患者颅 内血肿小没有手术指征。本组2例患者，血肿量都在20 ml 以内，但分别在伤后第10天和第12天在意识状况尚清楚的 时候突然出现双侧瞳孔散大，呼吸骤停。因此笔者在计算血 肿量决定是否手术的时候不能只计算血肿的体积，也要计算 血肿周围脑组织水肿的面积。 同样，与颅内其他部位脑挫伤血肿相比，额底部脑挫伤 血肿脑水肿持续时间往往较长。其具体的机制尚不清楚，可 能与脑组织局部挫伤的程度有关，也可能