2012年报考攻读博士学位研究生体格检查表.docVIP

2012年报考攻读博士学位研究生体格检查表 体检说明：体检必须在二级甲等以上综合性医院进行，不得在各类专科医院（如：儿童医院、口腔医院、妇幼医院等）进行。此表由考生本人体检时贴好相片交医院。“既往病史”栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。体检表格必须有体检医院的体检结论及体检专用章或医院院章，方为有效。 报考单位：重庆医科大学 报考专业： 姓 名 性别 婚否 出生日期 贴相片（一寸，免冠，彩色） 体检医院 骑缝章 文化程度 民族 籍贯 职业 考生本人 通讯地址 邮政编码 现学习或 工作单位 联系电话 既往病史 以上由考生本人如实填写 五 官 科 眼 裸眼 视力 左： 矫正 视力 左： 矫正度数： 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 右： 右： 矫正度数： 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 左： 米 其它耳疾 右 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外 科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 内 科 血 压 心率 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 肾 其 他 化验检查 1．血常规 2．尿常规 3．肝功能 （化验单据贴在下面粘贴处） 胸部透视检查 医师意见 （签字） 其它检查 口吃 外貌异常 医师意见 （签字） 体检结论 负责医师 （签字） 体检医院意见 体检医院 （盖章） 复审意见 复审单位 （盖章） 备 注 化验单据粘贴栏 本表请正反面打印在一张纸上