娠哺乳期心血管病患者的用药选择.pptVIP

妊娠期无论孕妇有无器质性心脏病，其心律失常的发生率都增加，并以早搏为常见，约50%的妊娠妇女有房性早搏，通常为良性 妊娠期持续性心律失常较少见(0.2%-0.3%) 对症状轻、无结构性心脏病者不用药治疗 对有严重血流动学改变或致命性心律失常给予抗心律失常药物治疗和/或电复律等 目前所用的抗心律失常药物几乎均能透过胎盘并经乳汁排泄 在器官形成过程中(妊娠前8周内)，抗心律失常药物的致畸危险性最大 在妊娠后期也可产生其他不良反应（影响子宫灌注和收缩、影响胎儿生长和分娩等） Ⅰa类药物 奎尼丁 FDA分类属C 类 是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物 治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT间期延长等 无致畸作用 （一）Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰa类药物 普鲁卡因胺 FDA分类为C类 短程治疗耐受良好 长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生率高 故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者 利多卡因 FDA 分类为C 类 治疗浓度对胎儿无致畸作用 动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性 血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等 虽可经乳汁排泄，但婴儿摄取量极少 Ⅰb类药物 Ⅰb类药物 苯妥英钠 FDA分类属X类 致先天缺陷的发生率高 可发生婴儿生殖器异常、心肺畸形、威胁生命的出血、成神经细胞瘤、间皮瘤等 FDP 已禁止在妊娠期使用 Ⅰb类药物 美西律 FDA 分类属C类 无致畸作用 其不良反应多与剂量有关 少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等 在妊娠期后3个月可安全使用美西律 妊娠、哺乳期心血管病患者的用药选择 一、概 述 正常妊娠时的循环生理改变 心排出量增加 妊娠第5～6个月时,心排出量增加约8% 妊娠第7～8个月时增加14% 足月时增加约30% 总循环血容量增加 妊娠3～6个月时约增加35% 妊娠8个月时约增加50%,以后开始微下降 血浆增加较多(32%～60%),红细胞相对较少（约10%）,导致稀释性贫血 妊娠期药代动力学变化 妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少； 妊娠肝脏酶系活性增加, 药物生物利用度减少； 因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度相对减少； 因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加； 妊娠期药物清除加快的相关因素 ①肝酶活性增加; ②胎肝参与药物代谢; ③肝脏中孕酮活性的增加,可加强部分药物的清除; ④肾血流量增加,使经肾脏排泄增加; ⑤哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。 妊娠、哺乳期用药的安全性历来是医师及孕妇所关心的问题！ 药物是否有致畸作用？ 药物对生长发育是否有影响？ 先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周（末次月经后10周） 致畸的危险性最大。因此，在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。 在妊娠中3 个月和后3 个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须注意其安全性，仔细评价风险/ 效益比，并给予迅速有效的最低剂量。 妊娠期用药的FDA分类及其标准 美国FDA将药品分为A、B、C、D、X 五类 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据）。 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应。 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害 C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实。 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时) X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女 妊娠期前3个月以不用C、D、X级药物为好; 确需用药时, 可选用A、B级药物 心血管系统药物 B类药：地高辛、西地兰等 C类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等 D类药：双氢克尿塞、利尿酸等，不宜在妊娠期使用 阿司匹林在小剂量使用时为C类药，但长期大剂量服用时，则对胎儿不利而成为D 类药。 二、妊娠期高血压的降压药物选择 妊娠合并高血压的治疗原则 妊娠前20周：轻度高血压（SBP140-149 mmHg和/或DBP90-99mmHg），一般不考虑药物治疗 妊娠20周后：临床处理应根据血压、妊娠月份及其母亲和胎儿伴有的危险因素而决定 治疗不仅考虑血压控制情况，还应注意尿蛋白、血尿酸及胎儿在宫内发