寓服务于管理做好参保人员意外伤害的稽查工作.DOCVIP

寓服务于管理 做好参保人员意外伤害的稽查工作 随着医疗保险制度的不断完善，医疗管理措施不断加强，有效的控制了基金的跑、冒、滴、漏。但是随着医疗保险制度改革的深入，意外伤害案例增多，尤其是城镇居民和新农合意外伤害多且情况复杂。我国医疗改革的目的是保障参保人员的基本医疗，无论是城镇职工、居民基本医疗保险还是新农合均规定有责任方的意外伤害不应纳入基本医疗保险基金支付范围。然而，在许多案例中，参保人员在利益的驱使下，往往会隐瞒受伤过程和有责任方的事实。所以对发生的意外伤害是否有责任人的调查就显得格外重要，这关系到参保群众的切身利益，也关系到“保命钱”的运行安全问题。我们在工作中总结出一套新的稽查方法，现总结如下： 一、向多个调查对象调查了解情况：一是当事人（即患者），二是目击者或知情人，三是居委会工作人员或单位，四是接诊医务人员，五是医院医管办工作人员。以上五类调查对象按照隶属可分为三类——个人（旁证）、居委会或单位、医院，这三者之间互不隶属，三者同时造假机率极小。如果有问题的外伤，三者很难形成统一口径，所以调查准确度高。调查方式主要有以下四个方面： 一是医院接诊医师首问负责制。定点医院医师在接到受意外伤害病人时，要如实在主诉和首次病程中记录病人受伤原因、地点、时间和是否有责任方。记录不需要太复杂，但一定要提及上述要点，如病人受伤较重，无法询问病人本人，要如实记录接诊情况及知情人提供的情况。 二是医院医保办工作人员调查取证。医院医保办在接到临床科室报告后，要及时到病人床前调查取证。由于城镇居民大部分文化素质不高，书写调查情况有困难，我们设计了专门的调查取证表格。表格上以填空的形式，提示病人或知情人填写病人姓名、医保证号、受伤原因、地点、时间和是否有责任方等情况。 三是社区居委会、用人单位协查。对部分情况复杂或病人有隐瞒事实嫌疑的，我们专门设计了《参保人员意外伤害协查表》，采取向病人居住地社区居委会或用人单位了解情况，要求协查的方式来进一步了解情况。 四是医疗保险经办机构工作人员现场核查。在接到院医保办报告意外伤害人员住院后，医疗保险经办机构工作人员要第一时间到定点医院核查相关资料，询问病人和知情人以及医务人员，了解病人受伤经过及接诊情况。 二、稽查过程中要掌握一定的技巧，归纳起来既“察、听、看、问、析”五字诀。“察”即察言观色，在调查过程中要掌握被调查人心理，观察被调查人表情是否慌张，眼神、肢体等是否有慌乱表现；“听”即听取病人、知情人和首诊医师叙述受伤经过和诊疗过程时语言是否顺畅，是否有前后矛盾的逻辑性错误，能否自圆其说；“看”即仔细查阅相关病历资料和证明材料，看所记录相关信息是否一致，有无自相矛盾的地方；“问”即调查过程中，适时地就相关重要信息或相关资料自相矛盾的记载向被调查人提问，要求说明细节或做出解释；“析”即汇总调查材料，综合分析评估。如被调查人隐瞒事实，调查过程中会有不安表现，说话逻辑混乱，漏洞百出，而且相关调查材料有不相符或改动痕迹。 三、做好稽查过程的前置和后续工作。“前置工作”即医保办工作人员调查核实时，首先要对当事人讲解医疗保险关于意外伤害报销的政策规定，使其充分了解医疗保险制度对意外伤害的规定，能不能报销住院费用，在政策依据的层面对群众有一个明确的告知。对符合政策规定的，要求其出具书面申请，作出承诺，如出现违规情况愿意承担法律责任，这样在报销前就有一个“威慑”的作用。“后续工作”即在调查相关目击证人或知情人、居委会工作人员、医院工作人员时形成书面材料，要求其在证明承诺书和相关调查材料上签字留存。书面材料是一个具有法律意义的凭证，出现问题可以进行事后的责任追究。利用书面材料还可以减少与当事人的争执，有问题的意外伤害事件如不能出具书面证明材料，就避免了和当事人的正面冲突，化解了矛盾，减小了医疗保险经办机构的工作难度，从而能够在和谐的工作氛围中更好的为参保群众服务。 在做完调查取证工作后，医疗保险经办机构工作人员要对病历资料、证明材料和调查走访的情况进行汇总分析，综合评估，然后做出适当的稽查结果。在2010年我们按照这套工作方法，共稽查受意外伤害的参保职工和居民200多人次，查处不应纳入基金支付范围的意外伤害10多人次，避免基金流失15万余元，有效的保障了参保人员的“保命钱”用得其所。由于工作细致，方法得当，没有一例矛盾激化，参保人员均表示口服心服，达到了寓服务于管理的目的。 枣庄市市中区医疗保险事业处 曹昌东