上海市电子病历应用功能规范.pptVIP

上海市电子病历应用功能规范实施细则（试行） 芦潮港社区卫生服务中心 医务科 2012.2.20 1.1 电子病历的基本概念 电子病历是医疗机构对门急诊、住院、健康体检患者（或保健对象）临床 诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次 就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历应用与医院信息系统有着密切关系，一份完整电子病历的生成依 赖医院各个业务信息子系统的有机整合，因此实现电子病历应用首先就要实现 医疗过程的信息化。 1.2 电子病历的应用目的 电子病历应用的目的是通过信息化的科学手段，完整、详细记录病人的诊 疗信息，支持、辅助医院内所有医护人员分析、评价病人的健康问题，做出诊 疗决策，实现医疗过程的监管，规范医疗行为，提高诊疗水平、医疗质量，保 障医疗安全，提高工作效率。电子病历的建立，还为医疗卫生机构之间的业务 协同提供信息交换、共享的基础，为公共卫生监测、医学教育与培训、科学研 究、卫生统计分析、医疗保障、卫生管理的政策制定提供原始信息资源。通过 数字认证技术应用，电子病历还可成为电子病历存档及取证的法律依据。 1.3 电子病历的应用目标 电子病历应用的目标是实现诊疗数据采集的数字化、医疗文档的电子化、 医疗行为及监管规范化、医疗信息共享平台化、临床决策支持智能化。 具体要实现如下目标： (1) 实时、在线、动态采集病人的完整医疗记录，实现临床信息的数字化； (2) 建立数字化的病历信息存档、共享平台，实现医院内外医疗信息的交换、共享，为避免重复检查、实现医疗业务协同、公共卫生监测提供信息基础； (3) 建立临床决策知识库，辅助医护人员的临床决策，支持以临床路径为依据的诊疗流程管理，规范医疗过程，提高工作效率； (4) 提供医疗质量管理、医疗行为、医疗安全的监测、警示的信息化手 段，提高医疗质量，保障医疗安全； (5) 利用数字认证技术，实现电子病历的数字签名，保障电子病历信息 的真实性、完整性、机密性、不可抵赖性； (6) 建立临床信息的数据仓库，提供医疗信息利用的智能化分析、展现 工具，辅助医院管理决策、医疗科学研究、医学教育与培训、医疗保障、卫生 管理的政策制定。 1.4 完整的电子病历由如下几个部分构成： (一) 病历概要 患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要 、医疗费用记录 (二) 病历记录 按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门急诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。 (三) 转诊记录 指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 (四) 医学证明及报告 (五) 医疗机构信息 主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构代码及基本信息。 (1)患者基本信息 病人唯一标识 人口学信息； 社会经济学信息； 联系人信息； 医保信息； 个体生物学标识。 现病史； 既往病史； 手术史； 输血史； 免疫史； 过敏史； 用药史； 月经史； 生育史； 家族史； 危险因素。 (3)卫生事件摘要 患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息(即医疗服务目录)。 (4)医疗费用记录 患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要、明细信息。 1.5 电子病历的信息来源 电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临 床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记 录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有 16 类、62 项。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单， 业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。 1.6 依据规范 业务规范： 信息化规范： 国际标准： 1.7 建设原则 1 需求驱动 2 分步实施 3 规范标准 4 开放共享 5 灵活实用 6 安全可靠 1.8 技术要求 1 数据标准 2 数据存储 3 信息安全 4 接口要求 5 运行条件 第2章 应用功能及系统概述 2.1 基础功能 1 用户、权限管理 2 隐私保护 3 病历模板管理 4 医嘱组套管理 5 医学术语字典管理 6 日志及审计 7 数据质量审核控制 8 数据存储与管理 9 系统配置、维护 10 电子病历的接口 2.2 主要功能 1 电子病历创建 2 就诊主索引创建 3 既往病史信息管理 4 门急诊病历管理 5 门诊医嘱管理 6 住院病历管理 7 住院医嘱管理 8 检验检查报告管理 9 转诊管理 10