糖尿病应激状态与围手术期血糖处理.pptVIP

糖尿病围手术期 血糖处理 围手术期糖尿病患者的内环境改变 徐曼音主编。《糖尿病学》2010年5月第二版，上海科学技术出版社。 围手术期高血糖患者组成 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖 Dungan KM, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1798-807. 01 02 03 04 代谢紊乱 急慢性并发症 影响伤口愈合 易继发感染 增加手术风险 增加死亡率 住院时间延长 住院费用增加 围手术期患者高血糖的危害 手术对糖尿病的影响 糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高 * Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. Epub 2010 Apr 30 一项对3112名手术患者的回顾性研究 * * * 百分比（%） * *与非糖尿病相比，p0.001 与非糖尿病相比，p0.017 菌血症/败血症 围手术期血糖越高，死亡率越高 手术前 手术后 FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. ● 所有患者 ▲糖尿病患者 ■ 非糖尿病患者 围手术期危险评估 空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)患者器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间：90min和全麻醉 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 宽松标准：HbA1c 8.5% 或 FBG/ PM BG8-10mmol/l 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l 特殊情况可放宽至13.9mmol/l 一般标准：FBG/PMBG 6-8mmol/l， 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l 严格标准：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l， 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l 血糖管理目标分层 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术： 术前空腹血糖7.8mmol/L 以下, 餐后血糖控制在10mmol/L以下； 急诊手术：随机血糖应低于14mmol/L； 眼科手术：血糖要求更加严格, 建议5.8-6.7mmol/L 其他特殊情况 术前空腹血糖 10mmol/ L, 或随机血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血红蛋白( HbA1c) 水平 9% , 则建议推迟非急诊手术。 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。 围术期出现高血糖者应停用之前的OHA改为胰岛素治疗，术中监测。 术后皮下胰岛素注射治疗为优选方案，禁食者可使用基础剂量，正常进餐患者给予基础+餐时剂量的胰岛素。 糖尿病手术患者降糖方案——治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案——胰岛素应用(1) 对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 一、术前准备 术前1周每天应摄入碳水化合物250g～300g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。 对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随机血糖12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖7mmol/L，随机、餐后2小时血糖10mmo/L。 血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、脑血管事件。 糖尿病手术患者降糖方案——胰岛素应用(2) 方法： 原使用胰岛素者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要补充 静脉胰岛素可持续到恢复饮食 术中胰岛素使用方法 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵 生理盐水加胰岛素 对象：血糖较高的急诊手术患者 尽量在术前进行，使BG13.9mmol/l 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制