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第十章 常见各系统急诊 呼吸系统急症 本章重点 呼吸困难的概念 呼吸形态的几种改变 气胸威胁生命的征象 急性肺血栓栓塞症病情危险程度评估 呼吸困难的即刻护理措施 肺栓塞的护理 急性呼吸窘迫综合征的护理 自发性气胸的护理 大咯血的紧急护理 胸痛的即刻护理措施 第一节 呼吸系统急症 呼吸困难(dyspnea)指患者主观上感到“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病：高血压性心脏病、冠心病、心肌病、心包积液 3、中毒性疾病：酸中毒、感染性毒血症、药物中毒 4、血液系统疾病：重度贫血、白血病、输血反应 5、神经系统疾病：重症肌无力 6、其他：中暑 临床上以呼吸系统疾病及心源性呼吸困难多见。 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 ⑴急性肺栓塞：肺血管栓塞→ 堵塞肺动脉→肺血管痉挛及气道阻力增加 →通气/血流比例失调、肺不张、肺梗死→呼吸功能改变 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 ⑵支气管哮喘： 气道炎症是哮喘发病的本质 气道高反应是哮喘的重要特征 因接触变应原、刺激物或呼吸道感染而诱发 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 ⑶急性呼吸窘迫综合症 肺毛细血管上皮细胞和肺泡上皮细胞损伤→ 肺毛细血管通透性增高→ 肺水肿和透明膜形成→ 肺容积减少、肺顺应性降低→通气/血流比例失调→呼吸功能障碍 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 ⑷慢性阻塞性肺病 各级支气管壁均有炎性浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致官腔狭窄。 气流受限不可逆性疾病，呈进行性发展。 病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 ⑸自发性气胸 胸膜腔内压力增高→肺失去膨胀能力→通气功能严重受损→严重呼吸困难 病情评估与判断 （一）病史 1、询问病史 2、起病缓急时间⑴突然发作呼吸困难（自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）⑵夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰、COPD）⑶ARDS:24小时内出现呼吸困难，随后呼吸困难进行性加重。 3、诱发因素⑴过敏⑵深静脉血栓高危因素⑶直接或间接肺损伤后12-48小时内出现呼吸困难为ARDS ⑷过度用力或屏气用力史突发呼吸困难考虑为气胸。 病情评估与判断 （二）临床表现 1、呼吸形态的改变 ⑴呼吸频率⑵呼吸深度⑶呼吸节律 2、主要症状与伴随症状 3、体征 病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 ⑴呼吸频率: 每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。 病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 ⑵呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。 病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 ⑶呼吸节律：常见的节律异常是Cheyne—Stokes呼吸即潮式呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。 病因与发病机制 2、主要症状与伴随症状 呼吸困难伴咳嗽、咯痰则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。 病因与发病机制 2、主要症状与伴随症状 呼吸困难伴发热胸痛则考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。 病因与发病机制 2、主要症状与伴随症状 呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。 呼吸进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。 呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。 病因与发病机制 3、体征 视：⑴胸廓外形及呼吸肌活动情况⑵三凹征及颈静脉充盈 触：脉率 叩：胸廓 听：呼吸音 肺栓塞：颈静脉充盈、局部湿罗音及哮鸣音、肺动脉第二心音亢进或分裂、血压下降或休克。 支气管哮喘：吸气性三凹征、双肺哮鸣音 COPD呼吸浅快、桶状胸、叩诊过清音、辅助呼吸肌运动 病因与发病机制 （三）辅助检查 1、血氧饱和度监测 2、血气分析 3、X线胸片或胸部CT检查 4、心电图 5、血常规 6、特殊检查：肺动脉造影、肺功能检查、支气管激发试验或运动试验 病因与发病机制 （四）病情严重程度评估与判断 1、讲话方式 2、体位 3、气胸威胁生命的征象 ⑴张力性气胸⑵急性呼吸困难⑶低血压⑷心动过速⑸气管移位 存在以上一项 病因与发病机制 （四）病情严重程度评估与判断 5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（书94页表10-3）