新竹私立课后托育中心.DOCVIP

PAGE PAGE 3 新竹縣私立 課後托育中心 改制兒童課後照顧服務中心申請書 申請日期： 年 月 日 壹、申請改制填列資料 一、基本資料： 原課後托育中心 設立許可日期 年 月 日 改制前 核定招收人數 總招收人數 人 地 址 eq \o(\s\up 10( 縣),\s\do 4( 市)) eq \o(\s\up 10(鄉鎮),\s\do 4(市區)) eq \o(\s\up 10( 里),\s\do 4( 村)) 鄰 eq \o(\s\up 10( 路),\s\do 4( 街)) eq \o(\s\up 10( 段),\s\do 4( )) 巷 弄 號 樓之 使用樓層 樓至 樓 電話 （ ） 改制前 分班設立情形 □無 □有，共有分班 班，並將各分班資料填列如下。 1.新竹縣私立 課後托育中心 分班 2.新竹縣私立 課後托育中心 分班 3.新竹縣私立 課後托育中心 分班 4.新竹縣私立 課後托育中心 分班 5.新竹縣私立 課後托育中心 分班 改制後機構名稱 新竹縣私立__________________兒童課後照顧服務中心 二、改制申請相關資料檢核： 項 目 說 明 檢核 改制兒童課後照顧服務中心申請基本資料 請詳實填寫，並確認無誤。 □已填妥且無誤 主任及課後照顧服務人員符合「兒童課後照顧服務班與中心設立及管理辦法」第23條文件 須填寫【附件一】表格，並請依規定檢附證明文件影本。 □已檢具 原設立許可證明文件 請檢附正本供查驗及影本各乙份。 □已檢具 建物核准平面藍圖 請檢附影本。 □已檢具 投保公共意外責任保險之保單 請檢附影本。 □已檢具 建物公安申報結果通知書 依「建築物公共安全檢查簽證及申報辦法」規定檢查期限內申報合格結果之通知書或改善完竣證明文件或建物取得使用執照後，經建築主管機關通知首次檢查及申報期間為申請改制日以後，並取得證明文件者，得以該證明文件替代之。 □已檢具 負責人 姓名： 性別：□女 □男 生日：____年____月____日 地址：□□□ eq \o(\s\up 10( 縣),\s\do 4( 市)) eq \o(\s\up 10(鄉鎮),\s\do 4(市區)) eq \o(\s\up 10( 里),\s\do 4( 村)) 鄰 eq \o(\s\up 10( 路),\s\do 4( 街)) 段 巷 弄 號 樓之 (請檢附負責人2吋照片，並於背面寫上姓名及中心名稱，浮貼於此) 負責人之身分證明文件 請檢附正本供查驗，並張貼正、反面影本於下。 已檢具 浮貼負責人身分證正面影本 黏貼處 □已張貼影本 浮貼負責人身分證反面影本 黏貼處 上開填列及檢具資料均詳實無訛，如有不實或資料造假，經所在地直轄市、縣( 上開填列及檢具資料均詳實無訛，如有不實或資料造假，經所在地直轄市、縣(市)主管機關查證屬實者，得撤銷所換發之兒童課後照顧服務中心，並依相關法令追究相關責任。 負責人： （請簽章） 附件一 新竹縣公（私）立 兒童課後照顧服務中心 工作人員名冊 職別 姓名 身分證字號 出生年月日 學歷 月支薪俸 主任 兒童照顧服務人員 兒童照顧服務人員1 兒童照顧服務人員2 兒童照顧服務人員3 行政人員 行政人員1 行政人員2 行政人員3 其他人員 廚師 司機 _____ 備註：每人依序檢附下列資料於本表後： 1.中心人員基本資料表暨切結書及身分證影本 2.警察刑事紀錄證明影本 3.健康檢查結果影本（三個月內體檢表：除一般體檢外應含胸部X光、A型肝炎抗體檢察【含IgG及IgM檢查】、傷寒糞便檢查；廚師及食品從業人員應加檢皮膚膿瘡；駕駛應加檢心電圖【心臟病】項目） 4.主任及兒童照顧服務人員請另附資格證明文件：具備『兒童課後照顧服務班與中心設立及管理辦法』第23條第1項第1至5款資格（擇1即可）  本頁係供直轄市、縣(市