肾功能不全患者与合理用药(讲).pptVIP

肾功能不全患者的合理用药 2 概 述 肾脏对药物体内过程的影响 1 肾功能不全的分期 2 3 4 肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则 3 药物的体内过程 吸 收 分 布 代 谢 排 泄 1 主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄 4 肾脏排泄药物的方式 肾小球滤过 肾小管主动分泌 1 5 肾脏疾病时药物排泄的变化 GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等； 1 7 调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 肾功能不全患者药物调整原则和方法 3 8 肾功能不全患者的用药调整流程 确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测 3 9 Step1 确定药物 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物 3 10 Step2 判断肾功能损害程度 SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR 3 分 期 CCr（ml/min) 正 常 值 80-120 肾功能不全代偿期 80-51 肾功能不全失代偿期 50-20 肾衰竭期 19-10 尿毒症期 10 肌酐清除率的计算方法 肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85 计算血清肌酐值的Cockoroft-Gault公式 3 12 Step3 确定负荷剂量 一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css Vd - 药物分布容积可从参考书查得 Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-105 3 13 Step 4 确定维持剂量 根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐 3 14 肾功能不全患者维持剂量调整举例 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 查找头孢他啶的药品说明书： 肾功能 CCr （ml/min） 剂量调整 正常 ≥80 1g Q8h 轻度损害 50-80 1g Q8h 中度损害 30-50 1g Q12h 重度损害 ﹤30 0.5g Q24h 尿毒症 ﹤5 0.5g Q48h 3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h 3 药物：头孢他啶 15 维持剂量的给法 每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量 3 16 2017-11-24 检查正在使用的药物 减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的 3 Step 5 检查药物间的相互作用 17 药物剂量调整总结 3 or 18 选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量 肾功能障碍时的用药原则 4