浦东新区教职工医疗互助保障计划-浦东新区教育局.DOCVIP

PAGE PAGE 1 浦东新区教职工医疗互助保障计划 为适应新时期保障工作的需要，切实关心教职工的权益，促进教育事业的发展，特制定《浦东新区教职工医疗互助保障计划》。 保障对象 第一条 凡属浦东新区教育局系统内女性未满55周岁，男性未满60周岁的在职教职员工，均可依据自愿原则，由各学校工会组织团体参加本计划。参保教职工必须占全部在职教职工总人数的80%以上，少于10人必须100%参保。 保障费 第二条 本计划保障费缴纳标准：每人每年缴纳保费320 元，被保障人在保障期内只可参保一份，超出的份数视作无效。被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保，起保日与上期相同并取消免责期（续保时新参保人员除外）。 保障期限 第三条 本计划保障期限为1年，自参保单位缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本中心同意承保并签发《投保单》后于当年4月1日起至次年3月31日止。期满后另办续保手续，首次投保执行30天免责期。 保障责任 　　第四条　门诊医疗保障 被保障人在保障期限内因疾病所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的门急诊治疗费用，医疗费用累计超过480元后（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最高为1100元；给付达到最高限额时，保障责任终止。 　住院医疗保障金 首次参保执行30天免责期，免责期后被保障人因住院所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的住院治疗费用，援助中心对个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最高为1100元。给付达到最高限额时，保障责任终止。 第六条　重病医疗保障金 首次参保执行90天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以下二十种重病[（1）恶性肿瘤（2）急性心肌梗死 （3）中风（4）冠状动脉搭桥手术（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（6）重要器官移植手术（7）瘫痪（8）失明（9）心脏瓣膜置换术（10）主动脉手术（11）再生障碍性贫血（12）颅内肿瘤手术（13）昏迷（14）失聪（丧失听力）（15）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎（16）严重头部创伤（17）丧失言语能力（18）大面积烧伤（19）细菌性脑膜炎（20）原发性肺动脉高压等（具体认定标准见附件一）]之一者一次性给付重病保障金20000元。 第七条　女性疾病保障 首次参保执行30天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患良性或恶性肿瘤等妇疾者分别给付30元/每天、50元/每天住院津贴和最高3500元手术津贴（具体内容见附件二）。 教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到上海市医保局核定医院就诊。 除外责任 第八条 因下列情形之一造成被保障人身故、残疾以及支出医疗费用的，本中心不负给付保障金责任： 1、不符合本市医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的门急诊医疗费用； 2、大病门诊、家庭病床及不属于医保结算范围内的个人自费部门医疗费用； 3、因自杀、自残、斗殴、犯罪、拒捕、醉酒、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行使证的机动车交通工具、吸食或注射毒品所致事故。 4、被保障人在投保日之前已经遭受意外伤害，曾患或已患本计划所指的特种重大疾病。 5、进行健康护理、健康体检等非治疗性行为。 6、医院误诊。 7、因医疗事故、职业病、精神病所发生的门急诊或住院的医疗费用。 9、在免责期内发生的医疗费用。 11、因从事潜水、跳水、攀岩、探险、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致事故。 11、各大医药商店购买药品所产生的费用。 12、非参保单位的在职职工； 13、参保单位或被保障人有各种欺骗、作弊行为的，保障责任即告终止。 14、核爆炸、核辐射或核污染（直接从事核工程工作者除外）、战争、军事行动或动乱所致事故。 申请给付 第九条 门急诊医疗费原则上在医保年度结束后开始受理给付申请，即每年4月1日起至下年度3月31日止。保障期内医疗费达到最高给付额时可提前申请给付。医疗保障金的申请均由各被保障单位统一办理，并提供下列材料。 门急诊须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据原件和复印件。 2、住院须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据原件和复印件。 ◆出院小结复印件。 3、重病须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据复印件。 ◆出院小结复印件。 ◆初次诊断门诊病史复印件。 ◆手术病理切片报告（冰冻、石腊）、化验及其他检查报告。 4、女性疾病须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的