沧州带病回乡退伍军人审批表.DOCVIP

沧州市带病回乡退伍军人审批表 姓 名 民 族 (贴照片处) 出生年月 身份证号码 入伍时间 退伍时间 退伍档案或军队医院证明显示的致病时 服役部队番（代）号 户籍地址 联系电话 服役期间致病时间、地点、原因、 部位 设区市民政局指定医院医疗卫生专家小组意见 1、病情描述： 2、对应《带病回乡常见慢性病范围（试行）》列举的 慢性疾病。 （医疗卫生机构章） 年　　月　　日 医疗卫生专 家小组成员签字（三人以上） 县（市、区）民政局 审查意见 (民政局章) 负责人签字： 年 月 日 设区市民政局审批意见 (民政局章) 负责人签字： 年 月 日 备　　注 （本表一式四份，上报、审批、备案和体检单位分别保存） 沧州市带病回乡退伍军人病情送检表 姓名： 性别： 出生年月： 年 月 (贴照片并加盖钢印处) 身份证号： 家庭住址： 送检医院： 送检时间： 年 月 日 时 送检疾病： 对“送检疾病”的检查结果 (由检查医师书写，或另附相关《检查报 告单》)： 医疗卫生专家小组意见(由专家填写)： 经鉴定，以上检查结果： 1．○不符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》； 2、○符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》 系统 。