苏州医疗保险参保人员居外就医审批表-苏州社保.DOC

苏州市区社会医疗保险参保人员居外医疗登记表 个人编号 姓名 性别 居外地址 联系电话 邮编 居外指定 医疗 机构 类别 名 称 等级 联系电话 1、医院 级 2、医院 级 3、社区卫生服务机构 级 办理须知 1．参保人员长期（60天以上）居住外地的，可在居住地选择2家医保定点医院和1家医保定点社区卫生服务机构作为本人居外指定医疗机构，并持本人社会保障卡和本表，到苏州市区社保经办机构办理居外医疗登记申请手续。办妥后即予生效，并同时冻结社会保障卡本地使用功能。办理居外医疗登记手续前在外地医疗机构发生的费用，医保基金不予结付。 2．居外人员在本人居外指定医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，持本人社会保障卡、本表、发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结和本人网上支付银行账号（限工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、邮政储蓄银行、江苏银行和苏州银行）等，到苏州市区社保经办机构按规定审核结付。在非指定医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予结付。 3．居外人员应当在本结算年度内（职工及非就业居民为每年4月1日至次年3月31日，学生少儿为每年1月1日至12月31日）办理居外医疗费用报销结付手续。特殊情况下可延长12个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度，按该年度结付规定处理。 4．参保人员需变更居外指定医疗机构或回到苏州市区的，应及时办理居外变更或居外取消手续。其中居外取消手续，必须在办理居外医疗登记手续60天后方可办理。 个人申请 本人已阅知以上内容，确认申请办理居外医疗（□申请/□变更/□取消）手续。 申请人签字： 年 月 日 社保关系所在单位意见 苏州市区社保经办机构意见 （在职职工需所在单位盖章确认） （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 说明：1、本表供参保人员办理居外医疗申请、变更、取消手续时填写。 2、本表一式二份，参保人员、社保经办机构各一份。