课件：【急性胸痛的诊断和鉴别诊断】.ppt

急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE) 2019 - * the pain characters：three points pleuritic or substernal area pain and sudden dyspnea hemoptysis Tachycardia 2019 - * （1） 急性起病 持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀 咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%） 2019 - * （2） 颈V怒张 V压升高 P2亢进 哮鸣音 奔马律 心包或胸膜摩擦音（30%-40%） （3） 严重者晕厥 休克 右心衰竭 猝死 2019 - * （4）可查到栓子来源  2019 - * The most common source of emboli is * deep-vein thrombosis of lower extremities occasionally the thrombus may originate from right atrium, right ventricle, and tricuspid valve. prolonged immobility after surgery or low extremity/pelvic fractures congestive heart failure, history of phlebitis, and hypercoagulable states (pregnancy, oral contraceptives, malignancy) 2019 - * （5）LDH↑，AST（谷草转氨酶）正常 （6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。 窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏， Ⅲ导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置 尤其显示右心负荷加重图形： 既SⅠ、QⅢ 、TⅢ图形，但QⅢ同导联R/4，时限0.04s， 无QⅡ。II、Ⅲ、aVF 导联ST在等电位上。 85%者吸气时肺性P波（肺A高压） 2019 - * （7）血气分析 血氧分压降低，76％者吸空气时，PaO210.7kPa（80mmHg） 酸中毒，93%低碳酸血症→PAO2↑ 93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。 AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2  成人 2kPa（15mmHg）为正常 4kPa（30mmHg）为异常 2019 - * （8）X光： ①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占20% （肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于 上肺(10%)。最好发生于后基底段。 ②患病侧膈肌升高（1/2） ③胸膈角模糊不清（1/3） ④约30-40%一过性肺实质浸润 2019 - * （9）胸壁超声心动图： 右室扩大（７０％－１００％） 右肺Ａ直径增加 右室内径/左室内径０.５ 三尖瓣反流峰值速度２.５ｍ/ｓ 右房血栓 食道超声： 探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓 血管内超声：探测到１ｃｍ的血管内血栓 2019 - * (10) 核素ECT有肺核素缺蚀影 (11) 螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断 (12) 肺A造影：是诊断PE最准确的方法， 阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围 (13) 血液化验:D-二聚体阳性 2019 - * 胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease （GERD） 胃内容物反流至远端食管导致的症状和食管粘膜损害 （1）食管炎（占60%） （2）裂孔疝 2019 - * 主要表现： 1 反流症状（反酸、嗳气） 2 反流物刺激食管引起的症状-胸痛 胸骨后烧灼样痛 平卧时加重 进食物（酸、热、