课件：爱爱医资源肺部感染的抗菌药物经验使用北京协和医院蔡柏蔷.ppt

?如涂片见到典型形态的短链状 G + 球菌和短小而形态多变的 G — 杆菌对肺炎链球菌和流感杆菌有诊断参考价值，即使培养为阴性。 ?但痰涂片革兰染色价值有争论。 ?缺乏经验者易出现判断错误，痰涂片革兰染色并不能增加的诊断信息。 2019 - * 以下将从四个方面分析肺部感染的病原体，即： ? 临床资料、 ? 影像学资料、 ? 肺部感染性质 ? 和可能诱因。 2019 - * (一) 临床资料 基础疾病及治疗：慢性疾病、糖尿病、呼衰、肾衰、胸腹手术，气管插管、机械通气、免疫抑制剂或抗生素等。 明确免疫功能、长期卧床、营养不良、有无慢性消耗性疾病等。 2019 - * ? 注意痰液形状： ?细菌性肺炎的痰液常呈黄色粘稠，量增加。 ?克雷白杆菌肺炎的痰液为砖红色，血样或呈果冻状，类似草莓果酱，甚粘稠。 ?链球菌肺炎的痰液可为铁锈状， ?绿脓杆菌肺炎的痰液为绿色。 ?厌氧杆菌感染的痰液有恶臭味。 ?肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并带腥臭味。 ?白色念珠菌感染的痰呈白色，很粘，不亦咯出，可拉成长丝。 2019 - * (二) 影像学资料 1. 肺炎链球菌肺炎：典型肺炎链球菌肺炎胸相，为大叶性、肺段或亚肺段分布的均匀性密度增高阴影。 ?近来以肺段性病变分布多于大叶性分布，一般为单叶性，同时累及两个肺叶或多侧多发性肺段较为少见。 2019 - * 2. 金葡菌肺炎：胸相为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，在炎症阴影周围可出现一个或多个肺气囊，病灶迅速改变，出现空洞，也可累及胸膜。 ? 总之，金葡菌肺炎的四大 X 线征象:为肺浸润、肺脓肿、肺气囊和脓胸。 2019 - * 3. 克雷白杆菌肺炎：克雷白杆菌肺炎的 X 线征象多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。 ?易形成多发性蜂窝状空洞或大空腔。少数呈支气管肺炎或双肺外周浸润。 2019 - * 4. 流感杆菌肺炎：这类肺炎 3/4 呈支气管肺炎的改变，1/4 呈大叶或肺段实变，很少形成脓肿，但少数可伴有脓胸。 5. 绿脓杆菌肺炎： X 线为弥漫性双侧气管肺炎，可累及多个肺叶，以下肺后基底段为常见。 ? 病变呈 0.3 -2 cm 直径的结节状浸润影，其间可见多发性小脓腔，可融合成片状实变阴影。 ? 胸部高电压 X 线片上有时可见支气管气道征。 2019 - * 6. 支原体肺炎：支原体肺炎的 X 线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，一般近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，也可呈游走性。 *少部分病变呈多发的斑片状阴影，X 线阴影约 2 周左右开始消退。 *典型胸相对肺部感染的病原体诊断有提示作用，但临床上大多数院内获得性肺炎缺乏典型胸部 X 线改变。 2019 - * (三)肺部感染的性质 常见肺部感染的经验性药物选择，可根据： 1. 社区获得性肺炎： 如患者较年轻、病程短、既往健康状况良好、无慢性基础疾病和反复住院史，或未曾应用大量、多种抗生素治疗者，多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金葡菌等或流感杆菌、军团病菌、支原体、衣原体等感染。 ? 如年龄大、病程较长、一般情况差、有慢性基础疾病和反复住院治疗史、或曾反复使用多种抗生素者以及医院内感染者，以革兰阴性杆菌感染可能较大，最常见的有绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌以及不动杆菌等。 2019 - * 2. 院内获得性肺炎： 革兰氏阴性菌占 61－75％，绿脓杆菌最为常见，尤其用通气机治疗的患者；金葡菌占 22－33％，其中有 MRSA （耐甲氧西林金葡），此外还有厌氧菌，真菌感染的可能。 3. 吸入性肺炎：吸入性肺炎，昏迷， 厌氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌， 绿脓杆菌，军团病菌等细菌感染的合并存在，细菌种类 2 －9种不等，应按不同的致病细菌而选用相应的抗菌素。 4. 免疫低下性肺炎：致病菌除革兰氏阴性菌，厌氧菌，真菌等外，还可有卡氏肺囊虫病等。 2019 - * 右上肺大叶性肺炎 2019 - * 右上肺大叶肺炎 2019 - * 3．4．右上叶克雷伯杆菌肺炎 (水平叶间裂向下膨出) 男 58 岁，发热 1 周，39℃，伴寒战、咳嗽、咳白粘痰及右胸部隐痛。嗜好烟酒 20 年 血WBC：16000/mm3，胸片示右上肺阴影，右上肺病灶下缘呈弧形下坠，水平叶间裂向下膨出。 查体：右锁骨中线上第 Ⅱ～Ⅳ 肋间语颤增强，右上肺叩浊，有少量湿罗音。 痰培养：克雷伯肺炎杆菌。 叶间裂膨出见于有多量分泌物蓄积之急性肺部炎症，右肺上叶克雷伯杆菌性肺炎时，水平叶间裂即可向下膨出。 大叶肺炎时，通常肺叶