课件：终稿门静脉高压症.ppt

Child-Pugh分级 1973年，Pugh等对Child分级法进行改良，用“凝血酶原时间延长的秒数”替代“营养状态”这一指标，并改变了原分级中以1项定全局的评级法而代之以评分法，即以5项指标的总得分来综合评定肝功能的好坏，因此较Child分级法更客观、合理。 总分＜7分者肝功能良好(A级)；7～9分者中等(B级)；＞9分者肝功能差(C级)。 1989年，国外学者又将“凝血阳原延长时间”改为“凝血酶原比率”即活动度。 * 2019 - Child-Pugh肝功能分级 ? 1分 2分 3分 血清胆红素（umol/L） ＜34.2 34.2~51.3 ＞51.3 血清白蛋白（g/L） ＞35 28~35 ＜28 凝血酶原时间延长（s） 1~4 4.1~6 ＞6 肝性脑病 无 轻度 中度以上 腹水 无 少量、易控制 中等量、难控制 I级≤6分；II级7-9分；III级≥10分 * 2019 - 我国肝功能分级标准 1983年，中华医学会外科学会在武汉召开第一次全国门静脉高压症专题讨论会，我国学者根据我国国情，参照国外标准，制定出我国的肝功能分级标准。 肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ(A，B)级的病人，可考虑手术，而Ⅲ(C)级病人手术并发症和病死率均较高，应禁忌手术，经加强护肝治疗，待肝功能改善后再考虑手术。 * 2019 - 门静脉高压症肝功能分级法 * 2019 - 凡Child A，B级和中华医学会Ⅰ、Ⅱ级病人可较安全地耐受手术，ChildC级和中华医学会Ⅲ级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。各种外科手术的病死率与肝功能分级有密切关系，有报道Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0％～5％、10％～15%和超过25％。故对C级病人应从严掌握手术适应证。 * 2019 - 手术与Child分级 A B C 手术死亡率 0-5% 10-15% 25% 手术 √ √ X * 2019 - (1)非手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。 * 2019 - 药物治疗 初步处理：输液、输血、防治休克。 血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。 生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无后者对心血管系统的副作用。 * 2019 - 内镜治疗 硬化剂治疗：选用鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病死率却高达50％。 套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。 硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。 * 2019 - * 2019 - 内镜下套扎术 * 2019 - * 2019 - 三腔管压迫止血 * 2019 - 用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查是否膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150～200m1后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100～150ml(压力10～40mmHg)。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。 * 2019 - 三腔管压迫可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。 并发症发生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息。 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟；如有出血即再充气压迫。 * 2019 - 三