课件：冠脉血栓抽吸指南.pptx

冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（2017） 心内一科 张仁杰冠脉血栓病理生理冠脉血栓的影像学特征：冠脉造影、IVUS、OCT血栓抽吸器械血栓抽吸的临床应用建议血栓抽吸操作技术血栓抽吸并发症一、冠脉血栓病理生理无论是血栓形成还是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、红细胞、中性粒细胞、纤维蛋白和胆固醇结晶等。研究显示，冠状动脉血栓成分与缺血时间密切相关。 缺血时间与纤维蛋白含量呈正相关，与血小板含量呈负相关。血栓分类二、血栓影像学特征：TIMI血栓分级（TTG）2001年，Ｇｉｂｓｏｎ等根据血栓负荷的最大线性尺寸 提出了 ＴＩＭＩ 血栓分级（ＴＴＧ）：０ 级，造影下未见血栓影；１ 级，可疑血栓，表现为造影下管腔显影模糊、云雾影、病变轮廓不规则或完全闭塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但无法确诊血栓；２ 级，明确存在血栓，线性尺寸≤１/２血管直径；３ 级，明确存在血栓，线性尺寸为血管直径的 １ ／２ ～２倍；４ 级，明确存在血栓，线性尺寸≥２倍的血管直径；５ 级，血栓形成导致完全闭塞。 ＴＴＧ ２ ～５ 级定义为造影可见血栓 ；大于等于4级定义为高负荷血栓高负荷血栓2002年yip等提出，满足至少两项以下特征可称为“高血栓负荷”：（１）梗死相关动脉目测参考血管直径≥４.０ ｍｍ；（２）血栓呈长条状，线性尺寸超过参考血管直径的 ３ 倍；（３）“截断”样或齐头闭塞，闭塞近端没有逐渐变细的管腔；（４）闭塞近端血栓堆积（线性尺寸 ＞５.０ ｍｍ）；（５）闭塞近端存在漂浮的血栓；（６）闭塞远端持续对比剂滞留。冠状动脉血栓的 ＩＶＵＳ 特征（１）凸向管腔的分叶状团块；（２）伴有斑点的闪烁样外观；（３）可疑血栓和基础斑块之间有明确的分界；（４）可见明显的血液流经的微通道；（５）可随血流发生局部位移。 新鲜血栓以低回声为主，呈现略松散的棉絮状、层片状结构，可在管腔内随血流局部移动。 由于血栓回缩和分层机化，陈旧性血栓的回声强度较强，且无新鲜血栓的点状闪烁样回声。OCTＯＣＴ 显示的红、白色血栓均表现为突出于管腔的中等亮度的团块，亮度低于内膜。 由于红色血栓富含红细胞，其对近红外光线的遮挡（吸收）作用较白色血栓更强。 因此，红色血栓表现为在红细胞形成的高信号表面及其后很强的衰减区域，其密度较低；而白色血栓则表现为与内膜信号相似的突出管腔的不规则团块，其密度较高，且与斑块之间存在联系。突出于管腔的血栓一般较容易识别，而位于溃疡或破裂斑块内部不突出于管腔的血栓易与脂质核混淆,逐帧分析前后图像有助于鉴别。三、冠脉血栓抽吸器械1、手动血栓抽吸导管2、机械血栓抽吸装置手动血栓抽吸导管手动血栓抽吸导管抽出的血栓RCA近段血栓抽吸前后四、血栓抽吸的临床应用建议1. STEMI?血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的应用建议如下：1）直接PCI时不推荐常规血栓抽吸；2）血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益；3）反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。?对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。2. NSTE-ACS?NSTE-ACS中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分，不推荐常规使用。?但当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI血流0～1级且存在大量的血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。3. 其他?支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸导管是合理的。?静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分，但是对于明确含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变，也可考虑使用手动血栓抽吸装置，以减少血栓栓塞和预防无复流。ＳＴＥＭＩ 患者直接 ＰＣＩ 时不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、ＴＩＭＩ 血流 ０ ～１ 级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。 下列患者不推荐血栓抽吸：（１）抽吸装置需要通过无保护左主干病变（狭窄超过管腔直径 ５０％以上）；（２）抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位；（３）陈旧性或机化的血栓；（４）严重凝血功能异常（如血液病导致的高凝状态等）。冠脉血栓抽吸流程五、血栓抽吸操作技术１．术前准备从包装中取出抽吸导管套件（不要从环鞘中直接抽出抽吸导管），充分冲洗环鞘，以激活抽吸导管头端表面亲水涂层。 将延长管连接到抽吸导管尾端。 用肝素生理盐水冲洗抽吸导管内腔，排尽导管腔内空气。 关闭旋塞阀，连接专用注射器。 将注射器抽至最大负压，顺时针旋转锁定。２．推送抽吸导管： 从环鞘中抽出抽吸导管，沿导引导丝经导丝交换腔插入抽吸导管，充分打开 Ｙ阀，固定导引导丝，开始推送抽吸导管。 推送速度不宜过快，手握抽吸导管不宜过紧，手握抽吸导管的位置与 Ｙ 阀入口一般不宜超过 ５ ｃｍ，并尽量使抽吸导管与导引导丝和指引导管保持