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“千镇连锁超市”工程奖励企业申请表 一、企业基本情况 企业名称 成立日期 企业地址 邮政编码 法人代表 电话 联系人 电话 企业性质 注册资本 股东名称 出资额 股东名称 出资额 股东名称 出资额 股东名称 出资额 股东名称 出资额 股东名称 出资额 股东名称 出资额 二、2007年末企业发展情况 资产总额 （万元） 负债总额（万元） 销售总额（万元） 利润总额（万元） 上交税金（万元） 从业人数（人） 农产品销售额(万元) 农产品收购额(万元) 连锁 门店数（个） 连锁 门店面积 (平方米) 直营 门店数（个） 直营 门店面积 (平方米) 直营门店销售额（万元） 直营门店从业人数（人） 直营店农产品销售额(万元) 直营店农产品收购额(万元) 农村连锁门店数（个） 农村连锁门店面积(平方米) 农村连锁门店销售额（万元） 农村连锁门店从业人数（人） 农村连锁门店农产品销售额（万元） 农村连锁门店农产品收购额（万元） 乡镇 门店数（个） 开设便利店的行政村数(个) 农村直营门店个数（个） 农村直营门店面积(平方米) 农村直营店销售额（万元） 农村直营店从业人数（人） 农村直营店农产品销售额（万元） 农村直营店农产品收购额（万元） 农村商品配送总额(万元) 农村门店商品统一配送率(%) 自有配送中心个数（个） 自有配送中心面积(平方米) 自有配送中心商品配送额（万元） 农村自有配送中心个数（个） 农村自有配送中心面积 (平方米) 农村自有配送中心农村商品配送额（万元） 与总部连网农村门店数（个） 使用POS机农村门店数（个） “千镇连锁超市”工程奖励企业申请表（续表） 三、2004年末企业情况 资产总额 （万元） 负债总额（万元） 销售总额（万元） 利润总额（万元） 上交税金（万元） 从业人数（人） 农产品 销售额(万元) 农产品 收购额(万元) 连锁 门店数（个） 连锁 门店面积 (平方米) 直营 门店数（个） 直营 门店面积 (平方米) 直营门店销售额（万元） 直营门店从业人数（人） 直营店农产品销售额(万元) 直营店农产品收购额(万元) 农村连锁门店数（个） 农村连锁门店面积(平方米) 农村连锁门店销售额（万元） 农村连锁门店从业人数（人） 农村连锁门店农产品销售额（万元） 农村连锁门店农产品收购额（万元） 乡镇 门店数（个） 开设便利店的行政村数（个） 农村直营门店个数（个） 农村直营门店面积(平方米) 农村直营店销售额（万元） 农村直营店从业人数（人） 农村直营店农产品销售额（万元） 农村直营店农产品收购额（万元） 农村商品配送总额(万元) 农村门店商品统一配送率(%) 自有配送中心个数（个） 自有配送中心面积(平方米) 自有配送中心商品配送额（万元） 农村自有配送中心个数（个） 农村自有配送中心面积 (平方米) 农村自有配送中心农村商品配送额（万元） 与总部连网农村门店数（个） 使用POS机农村门店数（个） 四、企业享受政策情况 国家财政补助(万元) 省财政补助(万元) 市财政补助(万元) 县财政补助(万元) 2005年 2006年 2007年 2005年 2006年 2007年 2005年 2006年 2007年 2005年 2006年 2007年 其他政策：如土地政策，税收政策，乡镇财政等。 五：为农服务创新、创意，绩效评估，意见建议： 县级商务、财政部门推荐意见（盖章）： 市级商务、财政部门推荐意见（盖章）： 省级商务、财政部门审核意见（盖章）：