课件：心血管急危重.ppt

 ECG表现不典型 时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、正后壁、心房 梗死范围小： 如等位性Q波 多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消 极早期ECG 患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛 急诊冠脉造影及PCI术 PCI术后ECG 病例 6 男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V2～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡 病例提示： ① 此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治 ② T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况 ③ 心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变 - 孤立正后壁心梗 占STEMI 3-7% 通常由回旋支闭塞引起 12导联ECG对LCX闭塞敏感性差 标准12导联“死角区”，敏感性差 容易误诊、漏诊 容易发生延迟再灌注治疗 Emerg Med J 2012;29:15e18. 胸痛3小时急诊12导联ECG 男性，55岁 加做18导联心电图 病例 7 提示： ① 回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大 ② 不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，ECG可表现为正常或不典型 ③ 有典型缺血性胸痛持续超过20min，下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时， 均应予以警惕，必须加做V7～V9导联，以免漏诊 发达 细小 非优势回旋支闭塞导致急性心肌梗死 （III、aVF导联出现Q波，无ST-T改变） - 病例 8 提示： ① AMI后心电图会出现顺序性动态变化 ② ST段开始下降至等电位线而T波仍直立未出现倒置，心电图出现类似正常心电图即伪正常化 ③ 这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略 A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低 B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失 C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞 - 病例 9 提示： ① LBBB时，心室的除极、复极向量均发生改变 ② 间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40ms，两者同时存在时前壁 心肌梗死约70%被掩盖 ③ 急性胸痛患者心电图为LBBB时结合下列改变应高度警惕AMI的存在： I、aVL、V5–V6导联中≥2个导联出现Q波；发生在前壁导联之外的q波或Q波；V3-V5导联S 波上升有切迹或晚期宽切迹≥0.05s；V1～V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变 78岁女性患者，休克，心电图提示：左束支传导阻滞（LBBB），Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变 - 不典型的ECG原因 冠脉供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响ECG表现 急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合征等均可出现ST段偏移 非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波 - 心脏生物标志物 CK-MB和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物 特别强调cTn 的高敏感性和特异性 临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn升高，即cTn↑≠MI - 肌钙蛋白升高原因 原发心肌缺血 供需不平衡导致心肌缺血 非缺血性心源性心肌损伤（心肌炎等） 多因素所致心肌损伤 （急诊常见：脓毒症、肺栓塞、肾衰） - * 下列情况需警惕非典型AMI 35岁以上合并有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等病史者伴有下列情况者，老年人更应警惕 有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等血流动力学改变者 无原因的明显乏力、心前区不适、胸闷、咽痛、牙痛、上腹痛伴恶心呕吐等症状者 突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐等中枢神经系统症状者 - 怀疑非典型AMI处理原则 及时行18导ECG和cTn检测，反复观察动态变化 务必要树立起高度的责任心和警惕心 重视主述和相关病史采集 识别不典型及高危症状 建立全局思维，不拘泥与局部，及时请心内科医生会诊 新型标志物 hs-cTn 、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）检测 医护密切观察病情变化 - 患者女，61岁，因腰痛1小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压80/60mmHg，查心电图：I、II、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3 ST段抬高；肌钙蛋白