晋卫放证字-汾阳市.doc

许可证号：晋卫放证字（2017）第001号 晋卫放诊校字（2018）第1号 放射诊疗许可证校验申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位 XX医院 （盖章） 申请日期 2018.7.2 山西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、申请单位应在申请表封面加盖公章。 二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应选择与申请单位内容相符的方框中打√。 五、申报资料应用A4规格纸张打印。 六、申报资料要按顺序排列，装订成册。 七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。 八、工作开展情况报告（包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况）。 放射诊疗许可证校验申请表 医疗机构名称 X射线影像诊断 负责人 李XX 地 址 汾阳市XXXX 邮 编 032200 联系人 李XX 联系电话 134XXXXXXX 床位数 80 放射诊疗许可证 编 号：汾卫放证字（2017）第001号 放射工作人员数 2 发证时间:2017.7.2 申请校验项目 放射治疗 □ 介入放射学 □ 核医学 □ X射线影像诊断? 提交资料 ?1.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件（复印件按照顺序逐页复印至A4纸）； ?2.《医疗机构执业许可证》（正、副本复印件）； ?3.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）情况一览表及相关资质证书复印件； ?4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； ?5.工作开展情况报告（包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况）； ?6. 本校验周期近一年放射诊疗设备性能、防护检测评价报告； □7.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证（复印件）。 承 诺 声 明 我（单位）保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位负责人（签字）：李ＸＸ 2018年7月2日 审查人员意见 经资料审核及现场审查，符合要求，同意校验。 签 字：张XX 李XX 2018年7月10日 卫生计生行政部门审查意见 同意 签 字：王XX 行政审批股 （盖章） 2018年7月11日 放 射 诊 疗 设 备 名 称 设备 名称 型 号 生产 厂家 主要 参数 所在场所情 况 变动 情况 医用X射线机 ＸＸＸ 北京XX xxKV/xxMA 放射科 未变 放射 性同 位素 核素 用途 物理 状态 最大等效年操作量（Bq） 操作 场所 变动 情况 填表说明：1、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、介入放射学设备，X线影像诊断设备。 2、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）,电压（kV），加速器线束能量、钴-60治疗机钴源活度等重要指标。 3、所在场所情况指新、改、扩建及原有场所等。 4、“变动情况”请参照放射诊疗许可证副本中登记的设备情况或申请许可时情况（未登记在许可证副本中的设备），相应填未变、注销、新增、移机、废弃等。 5、此表根据实际情况可自行增加。 放射诊疗专业技术人员一览表 序号 姓 名 性别 出生 年月 所在 科室 职 称 新上岗、在岗及离岗情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 培训 合格证号 个人剂量(mSv) 《放射工作人员证》编号 1 宋XX 男 1954.5 放射科 医师 在岗 2018.6.25 合格 2018.6.25 XXXX XXXX XXXX