二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况.docVIP

某某中医医院持续改进 自查存在问题整改方案及整改情况 根据《XXX中医药管理局关于进一步加强中区医院持续改进活动的通 知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习 国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大 会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任 务，责任落实到人，经过全面整改P，2015年1月22日组织全院中层干 部实施自查，自查发现问题需扣分60分，自查得分940分，针对存在的 问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整改；经过等级医院持续改 进，对第一次自查时发现的问题及时整改落实，我院于10月6日进行了 第三次自查，最终得分950分。 一、发挥中医药特色优势的措施 （一）存在问题 1、 医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临 床路径和诊疗方案相关指标，但是落实不到位。 2、 制定Y体现屮医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训 不到位。 3、 加入国家中医适宜技术视频网络平台，按时参加了各种培训，料 时没有参加会诊系统，无法接受远程技术指导。 (二)整改情况 1、 制记和修改提iRj屮药饮片使用的和关考核标准及激励机制。医院 成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导小组，制定了结合实际、便 于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细 则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且每月严格按照评分标准，对 全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体如下： 中药饮片使用比例 按各病区标准执行(内科控制线在85%以上，外科、急诊科、针推 科控制线在65%以上)。毎不足1个百分点，绩效工资下浮2%。 中医特色疗法应用比例 按各病区标准执行。临床科室控制线在70%，针灸推拿科控制线在 100%。每降1个百分点，绩效工资下浮2%。 各科中医专业临床医师门诊中药处方比例不低于40%，西医专 业临床医师门诊中药处方比例不低于15%，外科、IJ腔科、眼科专业临床 医师门诊中药处方比例不低于10%,急诊科临床医师门诊中药处方比例不 低于3%，每下降1%，绩效工资下浮0.5%。 2、 以科室例会，职工会等多种形式积极开展医院规章制度及《员工 手册》的培训。 二、队伍建设 (一)存在问题 1、 院级领导中中医药专业技术人员的比例为40%o 2、 病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0. 4:1。 3、 手术室护理人员与手术叫之比未达到3:1。 4、 ICU护理人员与床位数的比例达到2. 5:1;我院未开设ICU。 5、 接受中医药继续教育培训及临床科室非中医类别执业医师中医药 基本知识与技能的培训力度不够。 6、 医院开展国家屮医药管理局印发的屮医护理方案培训，制定丫培 训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。 （二）整改情况 1、 不断引进具有护士职业资格证书的护士到我院工作，自2015年6 月至今共聘用14名护理人员到我院工作。 2、 于2014年4月选派护理人员到上级医院进修学＞』冋院后到手术室 工作。 3、 自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息吋间组织全院护士 进行中医药知识、护理中西医技能操作及中医护理方案的学习，并完善档 案资料。 4、 为每位在职职工购买医博士学习卡进行网络学习，引进了电子学 分管理软件方便广大职工参加继续教育培训学习。 5、 医院将每周一晚上定为医院业务学习吋间，每周四晚上定为科室 业务学习时间，组织临床科室医护人员参加中医药基本知识与技能的培 训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。 三、科室建设与管理 存在问题 1、 中药候药区有没有宣传中医药相关知识。 2、 中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别执业医师的中医临 床水平和能力不够。 整改情况 1、 加强高年资中医医师查房，通过查房，指导下级医生的中医辨证 论治，提高中药饮片使用率和临床疗效。 2、 加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院有待 解决的问题。我院采取了以下措施加以整改： 建立名老屮医学术继承师承关系，托全院选拔10名屮医基础扎 实的年轻医生利用休息、T夜班的时间跟师学习，为医院发挥中医药特色， 提高临床疗效打下坚实基础。 有计划遴选优秀中医临床人才到上级医院进修。 3、 加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教 学、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技 术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。 4、 鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同吋加强西医类别医师的中医 药理论培训和技能培训。 5、引进中医药人才，2014年通过人力资源和社会保障局公开招聘5 名屮医及屮丙医结合本科毕业生；2015年通过人力资源和社会