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医院病历书写规范与全程质量控制 　　探索与研究病历书写规范本体价值，实现价值从基础价值向医疗质量价值、再向社会价值的转移，践行病历规范书写与病案管理的质量全程控制，旨在提高医疗质量与效率、效益与效果。 　　以价值论为主导，信息论、控制论为方法学基础，阐述医院病历书写规范价值及其实现价值的全程质量控制过程，构筑医院病历书写规范价值工程与全程质量控制体系，有效地证实病历书写规范与全程质量控制是实现与提高医疗质量的有效保障。 　　病历书写规范；价值与价值工程；全程质量一、病历书写规范价值与价值工程体系什么是价值？价值根植于自然界与社会方面，离不开人类进化与社会认知发展。 　　因此，价值论的诸多争议也源于价值的不同定义。 　　从物理学角度，人们把价值理论建立在自然科学的基础之上，使之具有高度的精确性、客观性和公理性；而从医疗角度上，价值就有所不同了，它涉界于自然与社会两个方面，在不考虑或忽略医疗成本情况下，为医疗提供服务所需的物化与活化劳动构成，形成病历个性品质与行为操守。 　　即个性品质应该表现出简明、真实、完整、系统；而行为操守应该是严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或无理抢夺病历资料信息。 　　病历书写规范是价值及其价值转移所形成价值链的过程，实质上也是一种操守、理想、信念、目标、规范、标准属性体现。 　　因此，价值的形成与价值转移是与时俱进的，随着医学发展而价值及价值观发展变化。 　　病历书写规范价值也从这个视野下来阐述其价值论。 　　1基础价值———医疗病历书写规范建设与实践发展。 　　第一，病历书写基本规范问世与价值形成阶段。 　　基础价值认为属于自身价位或本体价值的表现。 　　在病历规范视野下，制订、执行病历书写基本规范是《病历书写基本规范》的基础建设、发展与优化过程的自身价值体现。 　　2002年8月16日，原卫生部、中医药局，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》的基本法规的基础上制定了首个《病历书写基本规范试行》，开新中国病历书写基本规范文件的先例。 　　表明了我国医疗卫生工作重视病历书写与医疗质量的重要性，也阐明了书写记录的科学标准与技术规范，其内涵分解在基本要求、门急诊病历书写要求及内容、住院病历书写要求及内容以及其它的37项条文之中。 　　自9月1日起施行的七年来，已为我国医疗机构病历的科学、规范化书写指明了方向，确定了标准，奠定了医疗质量及其管理价值基础。 　　第二，病历书写基本规范成熟与价值发展阶段。 　　在《病历书写基本规范试行》实施的七年中，因医疗卫生技术的发展，对病历书写内涵及有关条文已不适宜当前的需要。 　　于是，2010年2月4日，卫生部组织对各医疗机构的病历书写行为内涵进行扩容与内涵补充，也有取消部分内涵。 　　从规范的内涵条文看，增加了打印病历内容及要求，章节增至5章38条。 　　新的《病历书写基本规范》进一步明确了基本概念主体，是在适应医疗技术发展、医疗质量管理需求的实际需要条件下颁发实施。 　　在法律条文中，更正了举证责任倒置问题；随着数字化医院体系的普及和应用的出现，添加电子病历或计算机打印病历新内涵；强调全面规范病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　　着重强调真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相，病历贵在记录有用可靠的信息，而不是盲目要求细化记录。 　　张红君等人报道电子病历有存储患者既往诊疗信息、医嘱管理、检查、检验报告、医疗质量管理与控制等多项功能的观点。 　　[3]但目前我国司法系统尚不认可电子病历法律地位，医疗事故、纠纷及司法案件所调用病案，仍以纸质归档病历为证。 　　2核心价值———维护与保障医疗质量与安全。 　　第一，为诊断和治疗疾病服务。 　　书写好病历是医护人员诊断与治疗疾病不可缺乏的手头操守，是诊治方案的医疗实践性操作文件。 　　良好的病历书写是医护人员必备的基本条件，也是医疗诊治工作基本功，是一项直接验证医护质量与管理工作水平的指标，有效地规范医疗行为操守，做好因病施治、因病论治、合理诊治、合理用药、合理检查，促进医疗质量与医疗效率、效益、效果的效应，维护与完善医疗服务，保障医疗质量与安全的首要任务。 　　第二，为预防与疾病控制服务。 　　以感染性疾病为例，对传染科病历书写要求，应该是在一般科别病历书写基础上的差异化，突出传染病感染过程与转归的特殊之处，即每个传染病都有它特定传染源、传播途径、易感人群，不等的潜伏期、症状与体征的感染性疾病书写要求全面，所有症状均记明开始时间、程度、性质及病程演变过程。 　　每个具有传染性指标的性质、程度都是为预防与疾病控制措施制订的依据。 　　第三，为医学教学、科研服务。 　　病历