医院病案信息管理困境及措施.docxVIP

　　病案资料作为患者就诊的最原始资料，能够为科研、教学、管理等提供良好的参考依据，是医院管理中不能缺少的一部分，可是还存在着一些不足，如病案信息资料采集不及时、不真实、质量差等。 　　在新时期医疗环境中，病案信息管理工作在医院运营管理中具有不可代替的作用，有助于提高医疗技术和科研水平、解决医疗争议、可作为医疗付款的凭据、使病案信息实现资源共享。 　　因此，病案管理工作者要以高度的责任心，从全方位出发，依法治院，规范管理，使病案信息管理的成效应用于医院管理中，从而提升医院的总体能力和品牌实力。 　　病案信息管理；现状；作用；解决措施随着医院管理不断进步，一些具有规模的综合性医院逐渐开始重视病案信息管理工作，并将其作为一级科室或归属于医务科设立了病案信息科病案室。 　　病案信息管理工作人员需经国家卫生和计划生育委员会、医学会等主管或行业部门考核合格后方能上岗，全员实行持证上岗制度，同时越来越多的医科大学也相应地开设了病案信息管理专业，开始系统化、规范化地培养专业人才，病案信息管理制度的完善可不断促进医院管理水平的提升。 　　1医院病案信息管理工作的现状11病案信息资料采集不及时、不真实、质量差。 　　目前，大多数医院的病案信息资料采集工作均由住院医师甚至是进修生、实习医师来完成，其医学基础知识和临床经验水平一般，现代医院均是利用计算机记录病案信息的，很多医务人员在书写病案过程中喜欢用简便方法，采取复制、粘贴，很容易出现各种各样的错误，如就诊部位左右不分、男性出现月经史，女性有前列腺炎等，从而导致病案信息资料收集不客观、不完整、质量差。 　　12病案信息管理人员综合素质偏低。 　　由于我国现代病案管理起步较晚，早期都是抽取一些有医学背景甚至没有任何医学基础的人员，以师带徒的形式培养病案管理人员，缺少系统化、规范化专业教育。 　　虽然医院内部均有较为健全的工作制度，但是由于相关工作人员综合素质低，缺乏执行能力，同时其病案信息管理专业知识有限，工作能力低下，经常会出现病案收集及保管不当情况，甚至会有病案出现责任性丢失问题时有发生[1]。 　　13医院领导对病案信息管理工作缺乏重视。 　　目前，多数医院领导均是由临床一线提拔上来的，长期受传统观念影响，部分领导出现重业务，轻管理的思维模式，不能清晰地认识到病案信息管理的重要性，长期忽视或甚至从未关心过病案信息管理在医院管理中的重要性，使其人员配置、资金投入等方面受到限制，从而导致病案信息管理工作滞后于医院管理工作，相关病案政策与制度无法得到很好的实施。 　　14部分医务人员依法执业观念淡薄。 　　在日常医疗工作中，医疗纠纷是不可避免的，特别是侵权责任法实施以来，鉴于医疗损害诉讼中的举证责任，病案资料成为最有说服力的法律依据。 　　而部分医务人员法律意识不强，缺少相关法律知识，不重视病案资料采集，不认真执行病案书写要求，不在规定时间内完成相应医疗文件书写，如抢救记录未在抢救结束后6内完成，导致病案记录出现不及时、不完整、不准确等问题。 　　若医患双方发生了医疗争议，医方不能提供规范的病案资料作为合法诉讼证据，可造成举证不利，无法完成医疗损害过错鉴定，依据侵权责任法相关条款，极有可能会推定医方有过错，使医护人员和医院处于被动地位，承担败诉风险。 　　2病案信息管理在医院管理中的作用21有助于提高医疗技术和科研水平。 　　病案资料是当代医疗及医学研究中最为重要的文书之一，一套完整且真实的病案资料能够为临床一线医务工作者提供患者最为准确和有效的医疗信息，可以使医疗团队中的每一位成员共享病案信息，从不同角度、不同层次分析病情，从而使医疗质量得到提升，对临床治疗工作具有极大的帮助作用和重要意义[2]。 　　将以往疾病发生及发展演变过程进行分析，对治疗药物和方案进行总结，对医学水平的提高及药物的研发和使用创新方面均有促进作用，可不断提升我国的医疗科研水平。 　　22有利于解决医疗争议。 　　所谓的医疗争议，一般是因为医院或相关医务人员在为患者提供医疗服务过程中，医患双方对诊疗的结果或诊疗过程的事实认识不一所致，此时便需要专业的第三方介入分析处理，在进行此类医疗争议案件的审理解决过程中，需要查询分析患者就诊过程中形成的病案资料[3]，而能够构成法律效应的也只有病案中所记载的内容，同时法院也只认可病案内容作为诊疗方面的法律依据[4]。 　　因此，病案资料是医疗争议中最为原始、最为重要的书证，为了体现司法公正，充分保护医患双方合法权益，司法人员在对医疗争议进行调查时往往是通过病案中存在的真实事迹作为证据，结合诊疗规范要求和医学高风险性进行分析鉴定，最终合法合情合理地解决医疗争议。 　　23作为医疗付款的凭据。 　　诊疗过程中形成的病案资料具有医疗付款凭证作用。