不施行心肺复苏术DoNotResuscitate同意书-健仁医院.DOCVIP

健仁醫院 不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate）同意書 病人 _______________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之根據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願，且無醫療委任代理人，特由同意人依安寧緩和醫療條例第七條第三項所賦予之權利，在病人臨終、瀕死或無生命徵象時，不施行心肺復甦術。 □願藉助藥物維持足夠短暫時間，留一口氣返家安詳離世。同意人:(簽名) 同意人：（簽名） 國民身分證統一編號：　　　　　　　　　　 住（居）所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　　　話：　　　　　　　　　　 出生年月日：中華民國 　　　　　 年 　　　　　 月 　　　　　 日 與病人之關係：　　　　　　　　　 中　　　華　　　民　　　國　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日（必填） 表單來源取自：102年5月23日衛生福利部公告之安寧緩和醫療意願相關表單　　　　　　　　　號碼015441A 安寧緩和條例第三條規定： 本條例專用名詞定義如下： 一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦， 施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。 二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。 四、維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。 五、維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。 六、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人。 安寧緩和條例第七條規定： 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。 前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 前項最近親屬之範圍如下： 一、配偶。 二、成年子女、孫子女。 三、父母。 四、兄弟姐妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。 七、一親等直系姻親。 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。