上消化道出血课件 内科拷盘.pptVIP

上消化道出血的评估与护理要点 天津医科大学总医院消化科 马颖丽 护理评估 抢救配合 内镜治疗 护理要点 5 2 3 4 1 上消化道出血概述 上消化道出血—概念 是指屈氏韧带以上消化道的出血， 包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血 上消化道出血 消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度 大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 上消化道出血—病因 非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血 静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血 上消化道出血--临床表现 呕血 黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 贫血 发热 护理评估 出血病因 出血的量、性质、颜色、频度 意识状态、面色、生命体征、肢体温度 周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍 实验室检查结果 患者与家属心理情况 失血量的评估 对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。 失血量的临床评估（一）  表现 出血量 粪便隐血试验阳性 ＞5~10ml 黑粪 50~70ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 失血量的临床评估（二） 休克  心率(次/min) 收缩压(mmHg) 休克指数 失血量(%) 70 140 0.5 0 100 100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 140 70 2.0 50-70 休克指数：心率/收缩压 出血程度的临床分级 休克  程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 全身总量 的10～15％ 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 中度 800～1000 全身总量的 20％ 80～100 ＞100 90／60 ～70／50 尿少 口渴心悸 眩晕晕厥 重度 ＞1500全身总量的 30％以上 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 尿闭 水肿 烦躁 意识模糊 昏迷 护理评估 活动性出血： 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 胃管仍有鲜红色胃内液 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 血象下降 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全 再出血的观察 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 情绪变化 周围循环情况 再出血的观察 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第7~8天 饮食指导：一般禁食48～72h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物 活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等 原则: 抗休克、积极补充血容量 一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征 积极补充血容量: 立即配血、输足量全血 止血措施 上消化道出血—治疗 上消化道出血—药物治疗 PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和 防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等） 降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽） 这两类药物合用可以预防再出血 药物止血 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 静脉曲张性出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 非静脉曲张性出血的止血措施 抢救护理流程 建立静脉通路 建立有效静脉通道是抢救成功的关键 ≥ 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等 急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率 内镜治疗 内镜治疗-止血方法 6、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形