北京大学工学院斯伦贝谢奖助金申请表-北京大学工学院学生工作.DOCVIP

北京大学工学院学生家庭经济情况调查表（研究生） 个人资料 姓 名 出生日期 性别 民族 政治面貌 学 号 专 业 联系电话 身份证号码 邮箱地址 上学年成绩 （新生填写 上学期成绩） 成绩情况_______ 不及格门数_____ 学生来源 □城市 □农村 健康状况 □健康 □患重大疾病 □身体有残疾 □其他（请注明） 本人为 □孤、残、优、烈家庭子女 □单亲家庭子女 □下岗职工子女 贷款情况 □没有申请贷款 □国家助学贷款或生源地贷款放贷中 □贷款正在还款中 □贷款已展期 □曾获贷款，现已还请 目前状况 □有手机 □没有手机 □有电脑 □没有电脑 □没有欠款 □有欠款（所欠款为：□学费 □住宿费 □欠同学现金 □其他） 上年收入 获奖、助金额 元（□贷款 □助学金 □奖学金 □补助 □其他） 勤工助学收入 元（□助教 □家教 □校内兼职 □校外兼职） 家庭资助 元（□父母资助 □兄弟姐妹资助 □亲戚资助） 上年支出 总计： 元 □所获资助能够满足支出 □所获资助不能满足支出 本年计划支出预算 总计： 元 学费 元，住宿费 元，卧具费 元，生活费 元 交通费 元，通讯费 元，学习必需品预算 元 其它预算 元（请详细列明： ） 本年申请助学金拟用于 □学习所需费用 □生活费 □其他（贴补家庭、申请出国费用） 请对自己经济状况做评价 □特别困难 □困难 □一般（普通）困难 家庭资料 家庭地址 省/市 地区/县 区/乡 街道/村 号 通讯地址 邮编 电话 是否来自西部地区 □是 □否 （西部地区包括西藏、内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆） 是否来自中部地区 □是 □否 （中部地区包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南） 是否来自贫困地区 □是 □否 家人是否有病或残疾 □父亲有 □母亲有 □兄弟姐妹有 □祖、外祖父母有（患病花销 元/年） 家中是否有欠债 □有，欠债金额及原因_______________________ □无 家庭人均年毛收入 元 是否有其他兄弟姐妹在上学 □有 □无 家庭人均年净收入 （去掉家庭基本支出后收入） 元 兄弟姐妹收入是否用于支持家用 □是 □否 家庭 成员 有关 情况 与本人关系 姓名 出生年月 文化程度 工作（学习）单位及职务 年收入 元/年 元/年 元/年 元/年 元/年 元/年 其他特殊情况说明 本人保证以上所填写内容的真实性。 本人签名 ， 时间： 年 月 日