β阻滞剂与慢性收缩性心衰.pptVIP

β受体阻滞剂与慢性收缩性心衰;影响心肌功能;一、探索;两种不同的观点： 通过血流动力学途径，即用正性肌力药带来短时症状的改善，但对长期预后没有改善; 通过代谢途径，即用β阻滞剂改善心肌能量负荷，虽然这可使心力衰竭症状短期内恶化，但长期预后明显改善。 当时多数人支持第一种观点;;;;二、里程碑研究;3个超过2000人的大规模双盲、安慰剂对照的多中心临床试验;?受体阻滞剂治疗心衰的主要试验;US Carvedilol Study(美国卡维地洛研究);CIBIS-II (心功能不全比索洛尔研究);CIBIS-II 主要入选标准;试验概况;CIBIS-II 心功能不全比索洛尔研究设计;CIBIS-II:心功能不全比索洛尔研究存活率;CIBIS II ：主要研究结果;;;卡维地洛;;N Engl J Med 2001;344:1651-8;CIBIS-II;三、不可取代的降低猝死的作用;The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999;CAPRICORN(摩羯星)研究;CAPRICORN：全因死亡率;CAPRICORN：心血管死亡率;CAPRICORN研究其它结果;心衰患者?-受体阻滞剂试验对死亡率的影响;β受体阻滞剂的独特之处;四、?阻滞剂治疗慢性收缩性心衰的机制;;心衰患者交感神经系统激活;累计病死率 (%);心率变化与心衰死亡率关系;机 制;;;;;;;五、β阻滞剂的临床应用;Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46. ;慢性心衰治疗中经证实的四种?受体阻滞剂： 比索洛尔 美托洛尔 卡维地洛 奈必洛尔;什么样的β受体阻滞剂是我们需要的？;;常用剂量时不阻滞β2受体;;; CIBIS Investigators and Committees. Circulation 1994 CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999 MDC Waagstein et al. Lancet 1993 MERIT-HF Study Group. Lancet 1999 Packer et al. N Engl J Med 1996 A-NZ HFRCG Lancet 1997;β阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和滴定方式;β受体阻滞剂剂量;慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。;A期 心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。;NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 ;β阻滞剂应尽早开始使用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。β阻滞剂如能早期应用，有可能防止患者死亡。 应告知患者：①症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。;一般应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。;清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。;β受体阻滞剂不良反应监测 ;液体潴留和心衰恶化： ?起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。 ?如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定 。 ?如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。 ?必要时可短期静脉应用正性肌力药。;心动过缓和房室阻滞： 与β受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等??状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物 。;无力： 多在数周内缓解，某些可很严重需减量 。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型β受体阻滞剂 。;β受体阻滞剂禁忌证;心衰加重时的处理 ;应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。;六、β阻滞剂 VS ACEI;Internal us