水电解质及酸碱平衡紊乱教案设计.doc

PAGE PAGE 19 《中西医急症学-急性肾衰竭》 课 程 教 案 （供2011级中西医结合七年制使用） 教研室：急诊教研室 教 师：陈伯钧 二O一五年九月二十九日 教研室主任签名： 广州中医药大学教案首页 教学内容 水电解质及酸碱平衡失调 教学对象 2011级中西医结合七年制 授课形式 理论课 教学时数 2学时 教学目的要求 1.掌握：三种脱水、高钾与低钾血症、代谢性与呼吸性酸中毒及碱中毒的原因、机制及对机体的影响。 2.熟悉：水钠的平衡和水钠的调节；钾的正常代谢；酸碱平衡调节的机制。 3.了解：体液的容量、分布和渗透压；钙、镁代谢异常的原因、机制及对机体的影响。 教学重点、难点及解决办法 重点：三种脱水的临床诊断思路及处理；混合性酸碱平衡紊乱的分析处理。 难点：混合性酸碱平衡紊乱的分析处理。 解决方法：运用多媒体，结合举例，加深学生认识。 教学方法 案例法、讲授法、对比法、提问法 教具 多媒体、投影等 教材与 参考书: 教材： 自拟 参考书： 21世纪高等医学院校教材—《急诊医学》 中国重症医学专科资质培训教材 教案内页 教学进程：（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排） 教学进程 时间安排及教学方法 一、概述： 人体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。由人体调节功能予以控制并维持平衡。重症患者常出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。 体液分为细胞内液和细胞外液两部分，男性细胞内液约占体重的40%，女性占35%，细胞外液则男女相等，约占体重20%，细胞外液分为血浆和组织间液两部分，血浆约占体重5%，细胞间液约占体重的15%，绝大部分的组织间液能迅速与血浆内液或细胞内液进行交换并取得平衡，对维持机体水电解质平衡具有很大作用，可称其为功能性细胞外液，另一部分组织间液却仅具有缓慢交换和获得平衡的能力，其具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用甚少，如结缔组织液，脑脊液，关节液，消化液等，称其为无功能性细胞外液，约占体重的1%-2%。但有些无功能细胞外液的变化导致的水电解质和酸碱平衡失调却很显著，最常见的就是胃肠消化液大量丢失造成的体液量和成分的明显改变。 细胞外液最主要的阳离子为Na+，主要的阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质，细胞内液主要的阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。 细胞膜为半渗透性，水分能在细胞内外间移动，使细胞内、外液渗透压平衡， 血浆渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮（mmol/L） 体液及其渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节，体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则通过肾素-醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水和钠等电解质的吸收与排泄，从而维持体液平衡，使体内环境保持稳定。与渗透压相比血容量对机体更为重要，当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于后者对抗利尿激素分泌的抑制作用，其目的为优先保持和恢复血容量，保证重要器官的灌流，从而维持生命安全。 在体内丧失水分时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，产生口渴，机体主动增加饮水。抗利尿激素分泌增加使远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收增加，继之尿量减水，水分被保留在体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正常。反之，体内水分增多时细胞外液渗透压降低，口渴反应被抑制，同时因抗利尿激素分泌减少，使远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收减少，排除体内多余水分，使已降低的细胞外液渗透压增至正常。抗利尿激素分泌的这种反应十分敏感，只要血浆渗透压较正常有±2%的变化，该激素的分泌就有相应变化，最终保持机体水分动态平衡。 此外，肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮分泌增加。后者可促进远曲小管对Na+ 的再吸收和K+、H+ 排泄。随着Na+再吸收增加，水再吸收也增多，这样可使已降低的细胞外液量增加至正常。 机体正常生理活动和代谢功能需要一个酸碱适宜的体液环境。通常人的体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH（动脉血pH为7.40±0.05）。但人体在代谢过程中，不断产生酸性物质的同时也产生碱性物质，这将使体液中的H+浓度经常发生变化。为使血中H+浓度仅在很小范围内变动，人体通过体液缓冲系统、肺的呼吸和肾排泄完成对酸碱的调节作用。 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-正常值平均为24 mmo1/L，H2CO3正常值平均为1.2 mmo1/L，两者比值（HCO3-/H2CO3）20：1，无论HCO3-或H2CO3绝对值高低，血浆pH仍然能保持为7.40。肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过CO2经肺排出，可使血