样式栃木県临床检查技师会.DOCVIP

様式　１ 申　請　書 　　　　　　　　臨床衛生検査技師会 　　　　精度保証施設認証委員会　殿 当施設は、認証を受けたく申請します。 　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　（会員番号　　　　　　　） 施設名（施設番号） 所属部署名 所属部署代表者名 施設住所 〒 連絡方法 Tel: Fax: E-mail: 【注意】 ※施設名は認証書に記載されますので正式名称を記入してください。 長い施設名は2行にて記載をお願いします。 　　　　　　例　地方独立行政法人〇〇病院機構　　　　　例　公益〇〇法人〇〇財団〇〇会 　　　　　　　　〇〇〇〇医療センター　　　　　　　　　　　〇〇〇〇病院 ※指針３．認証基準の要求事項および申請書（様式２～６）を参照し、各項目の基準を満たしている 場合は、□にレ点を記入してください。 【基準】 1．日臨技主催の精度管理調査に、申請時より遡り２年以上連続参加している。 □ 2．施設内で実施している項目は全項目、臨床検査データ標準化事業に参加している。 □ 3．日臨技精度管理調査の結果で、許容正解項目が２年連続90％以上である。 □ 4．都道府県技師会主催の精度管理調査に申請時より遡り２年以上参加し、２年連続80％以上 である。（平成23年度までは１年の参加で可とする） □ 5．基準的測定法が確立している項目は、原則として標準化を行い実践している。　　　　　　 □ 6．認証範囲対象項目は全項目、内部精度管理を行いＸbar-Ｒ管理図等を作成しその記録がある。□ 7．内部精度管理については、明らかに許容範囲を超えた異常値が出た場合の対応マニュアルを 作成している。 □ 8．外部精度管理調査（日臨技主催および都道府県主催）評価結果で許容正解を外れた項目に ついては、原因の究明、是正処置、監督者の確認等の記録（様式）がある。 □ 9．検体検査室に常勤の臨床検査技師がいる。 □ 10．申請者または精度管理責任者が、日臨技生涯教育研修制度を修了している。 □ 11．精度管理に関連する研修会等に毎年１回以上参加している。 □ 以上の内容に相違ありません。 平成　　年　　月　　日 施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　印