课件：段抬高型心肌梗死—风险评估.ppt

急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高型心肌梗死（STEMl） 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA） ACS临床表现-恶化性胸痛 诱因： 过度体力活动、情绪激动、饱食 症状： 胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死 少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、 心律失常、不明原因的血压下降 体征： 一过性心脏杂音：乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动：室壁瘤 第三、第四心音：心室功能障碍 心包摩擦音：心梗后心包炎 肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分级依据 ACS常见并发症 心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和各种缓慢心律失常 心功能不全 心源性休克 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 心包炎 室壁瘤 血栓栓塞 ACS-辅助检查 心电图： 不稳定型心绞痛：ST段下移增加 变异型心绞痛：可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高，休息时多发 NSTEMI：心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查鉴别 STEMI：动态变化的心电图和心肌标志物改变 心肌标志物： 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常→特异 性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16~24小时达峰，3~4天恢复正常 冠脉造影、 超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA 非ST段抬高型心肌梗死—风险评估 2015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）： 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 急性心衰 ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 I C 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（24h）： 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） GRACE评分140 I A 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）： 糖尿病 肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2) LVEF40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 之前CABG史 GRACE评分109且140 I A 无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。 I A Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 ST段抬高型心肌梗死—风险评估 STEMI患者具备如下危险因素预示死亡风险增高 高龄 女性 收缩压＜100mmHg 心率＞100次/min 肺部啰音(Killip分级Ⅱ-Ⅳ级) 心房颤动 前壁心肌梗死 cTn显著升高 既往心肌梗死史、糖尿病等 溶栓失败、伴有右室心梗和血流动力学异常的下壁STEMI病死率增高 合并机械并发症的STEMI病死率增高 冠脉造影可以为STEMI风险分层提供重要信息 所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价 小 结 胸痛是冠心病最常见症状 注重识别危及生命的胸痛 掌握危及生命的胸痛评估与处理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * AUDIO It is estimated that 33% of patients with acute coronary syndrome do not have chest pain. “Atypical” chest pain or “angina equivalents” occur in approximately 40% of patients with acute coronary syndrome. In addition to women and elderly patients, atypical chest pain usually occurs in patients with diabetes, hypertension, heart failure, prior stroke, or myocardial infarction.? GRAPHIC NOTES