内科住院病历书写研究.pptVIP

内科住院病历书写注意事项 护国寺中医院张瑞军 医生应有维权意识和自我保护意识 1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任增加讼送率索赔额不断提高 3医疗保险配套机制不健全不规范 4社会，病人对医学特点认识不够，要求过高甚至与消费行为等同 5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升 实习、试用期医务人员不得书写的内容： 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录 病历书写的时限要求B 11.死亡病历讨论：患者死亡一周内 12.入院知情书：病人入院后72小时内 13.抢救记录：及时记录，未能及时记录者要求参加抢救的经治医师在6小时内完成，记录时间具体到分钟 14.主治医师首次查房：应当于病人入院后48小时内完成（危重病人当天要有上级医师查房记录） 15.阶段小结：小结一次/每月，转科记录、交接班记录均可代替阶段小结 病历书写的时限要求C 书写必须记录到时分，来反映时限问题！ 首页允许“口”不填 联系人 实习医生 进修医生 病理切片 主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任替代） 住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，由主任医师、付主任医师替代主治医师填写 首页诊断 门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上填写的诊断，如实录入 入院诊