颈部疾病的外科治疗2学科知识.pptVIP

生在甲状腺叶的上2/3部。 表现为单个或多个结节，质硬，表面不平，边界不清，活动度小。结节较大时可压迫或浸润气管导致呼吸困难。侵犯喉返神经可有声音嘶哑。有颈淋巴结转移时可扪及肿大淋巴结。髓样癌癌细胞可分泌多种胺类和多肽类激素，主要是降钙素，可引起血钙降低。此外，还有血管活性肠肽，5-羟色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹部绞痛和水样腹泻等类癌综合征。 　未分化癌 好发于老年，平均年龄60岁左右。未分化癌中80% 有甲状腺病(甲状腺肿或结节)，15%～20% 有乳头状或滤泡状癌病史。癌块生长迅速，局部浸润症状明显，常出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难和其它压迫症状。 3 辅助检查 　1) 核素　甲状腺癌核素扫描以冷结节为常见，约占85%。须注意一部分甲状腺癌因有一定的摄碘能力扫描时会呈凉结节，再者，肿瘤结节 　较小时，或位于甲状腺深面，会被正常的甲状腺组织所掩盖而呈现温结节。与诊断甲状腺原发肿瘤相比较，核素扫描对甲状腺癌的术后复发及其转移灶的诊断应用更多。甲状腺癌行甲状腺全切术后，甲状腺癌或转移病灶具有摄碘能力，此时，核素扫描若显示有摄碘组织，应考虑为肿瘤复发或远转． 2).B超　可确定体检触及的肿块是实性，囊性或囊实性；发现甲状腺内和外体检未能发现的 　小结节；与其它检查相结合，进一步明确结节的性质．如核素扫描为冷结节，超声为实性结节时，恶性肿瘤的可能性增大．并可在超声引导下作甲状腺结节针吸细胞学．甲状腺癌的超声特点是肿块形态和边界不规则，内部回声不均匀，可见颈侧肿大淋巴结声影．不同类型的甲状腺癌的超声影像可有所不同：乳头状癌大部分无包膜或包膜不完整，有时见肿瘤内部有大小不一的囊肿，内有乳头状突起；滤泡状癌一般有完整包膜；未分化癌无包膜，常因肿瘤部分出血，坏死而出现液化暗区，发生钙化而显示强光斑或光团，并伴声影；髓样癌多为单发圆形，界限清楚，无包膜，肿瘤内可见钙化影． 3). 病理学检查　甲状腺肿瘤的病理学检查常用的方法有：术前肿块针吸细胞学检查；术中快速冰冻切片检查；手术切除标本的石蜡切片检查，及免疫组化和电镜检查．对各种类型的甲状腺癌若病史及术前的体检和影像检查，以及针吸细胞学不能确定时，应行术中的冰冻切片检查． (二)治疗 　1. 乳头状癌的治疗 　1).原发癌的手术治疗 　(1). 癌限于一侧腺叶行患侧腺叶切除并峡部切除，探查气管，食管沟，气管前胸骨切迹后，如有肿大淋巴结，须全部切除． 　(2). 癌位于甲状腺峡叶，将峡叶连同两侧腺叶内侧切除，范围约占侧叶的1/3～1/2． 　(3). 对侧腺叶受累或有多发癌灶．根据受累情况，须做患侧腺叶峡叶对侧叶部分或大部腺体的一并切除．争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后包膜，以期保留一侧甲状旁腺． 　(4)癌累及腺外组织争取连同受累组织一并切除． 2). 颈部转移癌的手术治疗 (1). 临床检查颈淋巴结阳性，行原发癌和转移淋巴结联合切除术．如原发癌已完全切除，可单独进行颈淋巴结清扫术．争取采用功能术式．如双侧颈淋巴结转移，可先做患侧，４周后再做对侧，少数情况可考虑一期完成． (2). 临床检查颈淋巴结阴性，原则上不作颈淋巴结清除术．遇以下情况，可根据具体情况考虑施行选择性颈淋巴结清除术．①做甲状腺腺叶切除时，发现气管旁淋巴结肿大，病理证实 　为转移；②甲状腺复发癌；③术中或术后经病理证实原发灶已侵出包膜，侵至甲状腺实质，或侵出甲状腺腺体． 3). 内分泌治疗　分化型甲状腺癌术后可辅助甲状腺素治疗，其目的在于抑制TSH分泌．干燥甲状腺粉剂量为每天1～3次，每次40mg口服．或服用L-甲状腺素0.2～0.3mg/天． 4). 131碘治疗　分化型甲状腺癌远处转移可考虑131碘治疗． 5). 放射治疗　一般术后不做常规放疗．对手 　术未完全切除的残存癌，可考虑补加放疗． 2.　滤泡状癌的治疗 1). 原发癌的手术治疗　同乳头状癌 2). 颈部转移癌的手术治疗　临床颈淋巴结阳性时行颈淋巴结清除术(首选功能术式)；颈淋巴结阴性时不做选择性颈清除术． 3). 远处转移可采用131碘治疗. 4).术后辅助甲状腺素治疗. 3. 髓样癌的治疗　主要采用手术治疗 1). 原发癌的手术治疗　本病较多累及双侧甲　 　状腺．如临床表现为单侧肿瘤，术中应注意探查对侧腺体，若发现病灶，应行肿瘤合并部分腺体切除．手术原则基本同乳头状癌． 2).颈淋巴结转移癌的手术治疗　按乳头状癌处理 3).合并多发内分泌肿瘤的治疗原则　如合并肾上腺嗜铬细胞瘤时，应先处理肾上腺肿瘤，待内分泌恢复正常后，再处理甲状腺癌． 4. 未分化癌　就诊时多以广泛侵犯，手术难以